超声引导胸椎旁阻滞联合全麻在经皮肾镜取石术麻醉中的应用

彭菊香 何强 徐乐

经皮肾镜取石术（PCNL）是目前临床上治疗复杂性输尿管上段结石及肾结石的首选方法［1］。该手术的麻醉方式早期多选择腰硬联合麻醉，患者需长时间俯卧位，不仅难以耐受，而且俯卧位下持续镇静不利于维持呼吸道通畅，目前PCNL 以气管内插管全身麻醉为主。而全麻术中需使用较大剂量的麻醉性镇痛药及镇静药，易导致术后痛觉过敏、恶心呕吐、呼吸抑制、认知功能障碍等并发症，因此，需优化此类手术的麻醉方法。胸椎旁阻滞是将局麻药注射到椎旁间隙进而产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术，目前广泛应用于脊柱、胸腹部急慢性疼痛的镇痛［2］。本文回顾性分析广州中医药大学附属第二医院全麻联合胸椎旁阻滞用于PCNL 的麻醉效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：择期行气管插管全麻下PCNL，性别不限，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。（2）排除标准：严重心肺基础疾病、局麻药过敏史、凝血功能异常、外周神经病变、慢性疼痛病史或长期使用阿片类镇痛药、不能配合完成VAS 评分、住院期间行Ⅱ期PCNL 术或其他外科手术。2019 年1月至2020 年12 月广州中医药大学附属第二医院符合研究要求的患者共229 例，年龄22-79 岁，身体质量49⁃88kg。根据麻醉方法分为全身麻醉组（A 组，n=111）和全身麻醉联合胸椎旁阻滞组（B 组，n=118）。A 组男57 例，女54 例；平均年龄（56.6±11.4）岁；平均身体质量（64.5±8.9）kg；平均手术时间（102.4±37.8）min。B 组男62 例，女56 例；平均年龄（56.2±11.3）岁；平均身体质量（66.7±9.4）kg；平均手术时间（106.7±42.3）min。两组性别、年龄、身体质量和手术时间均无明显差异（P均>0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入手术室后常规监测ECG、SpO2、无创BP及Narcotrend麻醉深度监测。（1）A组：采用静脉注射快速麻醉诱导（舒芬太尼0.4 μg∕kg、顺式阿曲库铵0.2 mg∕kg，异丙酚2 mg∕mL），经可视喉镜行气管插管，机械通气，调节呼吸参数潮气量6-8 mL∕kg，呼吸频率12 次∕分钟，维持PETCO235-45 mmHg。（2）B 组：麻醉诱导前在超声引导局麻下行术侧胸椎旁阻滞：采用长轴平面内技术，将探头垂直放置于背正中线T11 的棘突上，缓慢向外侧移动探头，显示T11 棘突和T12 横突，向上微调探头，避开横突，神经阻滞针从探头外侧进针，将针头放置在横突和胸膜之间的间隙，回抽无血液，注入0.33%罗哌卡因20 ml，可见胸膜被局麻药压向深面。快速麻醉诱导与A 组相同。两组均麻醉维持：吸入七氟醚维持NI 40-60 和静脉靶控输注输注瑞芬太尼1-3 ng∕mL，调整靶浓度，以维持BP 波动幅度小于基础值的20%。术毕停止吸入麻醉药和瑞芬太尼，并将氧流量调大洗脱吸入麻醉药。苏醒拔管后，维持VAS评分≤3分；当VAS评分≥4 分时静脉注射舒芬太尼5 μg 行镇痛补救，恶心呕吐患者予静脉注射托烷司琼4.48 mg。

1.3 观察指标 记录肾镜通道建立5 min（T1）、15 min（T2）的平均动脉压较切皮前即刻（T0）的升高值ΔMAP、术中瑞芬太尼用量、气管拔管后需追加舒芬太尼镇痛补救、恶心呕吐需用托烷司琼的发生情况、拔管后监护时间和术后住院时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以（）表示，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中MAP 升高值和瑞芬太尼用量的比较 见表1。

表1 两组术中MAP 升高值和瑞芬太尼用量的比较（±s，mmHg）

表1 两组术中MAP 升高值和瑞芬太尼用量的比较（±s，mmHg）

注：与A 组比较，*P<0.05。

组别A 组B 组例数（例）111 118 ΔMAP（T1-T0）9.2±2.1 7.0±1.9*ΔMAP（T2-T0）7.2±1.8 4.6±1.9*瑞芬太尼用量（ng）1949.5±705.3 1115.9±460.1*

2.2 两组术后情况比较 见表2。

表2 两组术后情况比较（±s）

表2 两组术后情况比较（±s）

注：与A 组比较，*P<0.05。

组别A 组B 组例数（例）111 118舒芬太尼镇痛补救［例（%）］22（19.8）10（8.4）*托烷司琼使用［例（%）］24（21.6）9（7.6）*拔管后监护时间（min）28.1±7.6 18.6±8.1*术后住院时间（d）4.6±0.6 3.5±0.6*

3 讨 论

随着输尿管镜技术的发展，泌尿系统结石大多数可在输尿管硬镜或软镜下完成，但对于大、多或复杂的肾结石如铸型结石，PCNL 依然是首选方案。

3.1 胸椎旁神经阻滞的镇痛效果 PCNL 术中要建立肾镜通道，术后需置入肾造瘘管，镇痛需求明显高于输尿管镜，其术中疼痛主要来源是在T12肋下建立肾镜通道的躯体痛、肾和输尿管T10-L2的内脏痛［3］。Eason 和Wyatt 在1979 年就首先提出胸椎旁神经阻滞（TPVB）［4］，它能够阻滞胸部及上腹部的前壁、后壁及侧壁的运动、感觉和交感神经的神经传导［5］，因此在麻醉和疼痛治疗方面均得到一定的应用，但由于操作缺乏可视化引导，躯干深部的穿刺面临气胸、血肿或阻滞效果不佳等问题。近年来，随着超声引导神经阻滞技术在临床推广应用，TPVB 的操作盲目性减少，成功率和安全性得到极大提高，并发症也明显减少。在B组无1 例气胸、局麻药中毒、误入椎管等并发症发生。20 ml 罗哌卡因单点TPVB 注射后可向上下扩散，阻滞平面可达6 个皮区，本组选择T11∕12 作为穿刺节段，足够覆盖PCNL 手术所要求的阻滞范围。因为镇痛效果确切，切皮后血流动力学波动小，术中阿片类镇痛药的需要量明显减少。

3.2 胸椎旁神经阻滞的临床效果 全麻患者拔管后至出麻醉后监护治疗室（PACU）的监护期间，患者可能发生呼吸、循环及神经系统的并发症，如呼吸抑制、血压异常、疼痛、躁动、恶心呕吐等，需进一步处理至生命体征平稳后方可转出PACU。本研究结果显示，与全麻组比较，先行TPVB 的B组在PACU 的监护时间明显缩短，提示B 组患者苏醒更完全、并发症更少，安全性高；B 组术后住院时间也明显缩短，可能与患者可早期下床活动、促进胃肠功能早期恢复有关；此外，TPVB 可通过抑制机体炎症反应和抗氧化应激反应、促进肺部氧合、减少全麻术后肺部相关并发症［6］，这也是利于患者术后康复的机制之一。本研究的A、B 组都有一定数量的拔管后躁动病例，且以男性多见。其原因可能与导尿管相关膀胱刺激症（CRBD）有关。CRBD 是指全麻后留置导尿管导致的患者术后恢复期出现明显的下腹部烧灼样疼痛、尿频、尿急，并伴有烦躁不安，严重的会出现肢体摆动、言语混乱甚至试图拔除导尿管等行为异常［7］。CRBD 影响麻醉复苏的质量，严重时可能导致患者管道脱出甚至坠床等事件，提示CRBD 也是PCNL术的另一个关注点。TPVB 联合尿道黏膜表面麻醉，能显著减低尿道刺激症状［8］，在PACU，患者出现CRBD 时，使用利多卡因复合阿托品经导尿管注入膀胱可治疗CRBD［9］。

综上所述，与单纯全身麻醉比，胸椎旁阻滞联合全麻用于PCNL，术中可提供更稳定的血流动力学，可明显减少阿片类药物用量；可明显减少术后疼痛、恶心呕吐等不良反应的发生率；可明显缩短拔管后监护时间和术后住院时间，建议临床推广应用。