急性等容性血液稀释在腓骨带蒂肌皮瓣修复口腔癌术后缺损中的应用

黄穗花 曾梅菇 王丽漫 邹梅 胡楚文*

目前临床上常用的输血方式包括同型异体输血和自体输血。围手术期同型异体输血是应用最早也是最广泛的一种输血方式，但研究表明同型异体输血会增加术后各种并发症的风险，包括输血相关性急性肺损伤和过敏反应［1］。此外，同型异体输血可引起全身性炎症和免疫抑制，增加肿瘤患者术后复发和转移的风险；对于行游离皮瓣手术的患者，同型异体输血可增加皮瓣术后出血和愈合不良的风险。因此，应尽量减少口腔癌游离皮瓣修复患者围手术期同型异体输血。

急性等容性血液稀释（ANH）是在进行手术出血性操作前，采集患者一定量的血液并保存起来，在采血的同时补充足量的晶体液或胶体液，使患者的血液稀释，从而减少出血时血液中红细胞等有形成分的丟失。在出血性操作结束后，把保存的血液回输给患者，从而减少同型异体血输注［2］。ANH 目前已广泛应用于心脏手术，在部分头颈部肿瘤带蒂游离皮瓣修复手术中也已被证实安全可靠，且可明显减少围手术期同型异体血输注［3，4］。但在口腔癌腓骨带蒂肌皮瓣修复患者应用当中的安全性和有效性仍不明确。本研究拟探讨在腓骨带蒂肌皮瓣修复口腔癌术后缺损的患者中，ANH 是否可减少术中异体血输注，且对术中循环波动及术后并发症是否有影响，以评价ANH 在该类手术中的安全性和有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，回顾分析我院2019 年8 月至2021 年3 月，行口腔癌根治及游离腓骨带蒂肌皮瓣修复手术的患者62 例，年龄22-77 岁，体重42-95 kg，ASA 分级Ⅱ-Ⅲ级，排除基础HGB<11 g∕dL，心功能不全（EF<45%），有严重心肺疾病，肝肾功能异常，以及术前循环不稳定，采血可能诱发或加重病情的患者。根据术前是否采集自体血分为两组，即ANH 组（n=31）及对照组（n=31）。对照组中男23 例，女8 例；年龄29-77 岁，平均年龄（55.0±12.5）岁；体重（66.5±13.0）kg；ASA 分级（Ⅱ级20 例，Ⅲ级11 例）；术前放疗（3例，9.7%），术前化疗（4 例，12.9%）；手术时长（7.20±2.26）小时。ANH 组中男21 例，女10 例；年龄24⁃77 岁，平均年龄（54.5±14.3）岁，体重（65.8±7.9）kg；ASA 分级（Ⅱ级20 例，Ⅲ级11 例）；术前放疗（1 例，3.2%），术前化疗（1 例，3.2%）；手术时长（7.12±1.70）小时。两组性别、年龄、体重、ASA 分级、术前放化疗及手术时长无明显差异（P值均>0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 患者入室后常规建立静脉通道，监测ECG，SPO2及体温，局麻下行桡动脉穿刺，接心排监测换能器测压，使用FloTrac∕Vigileo系统监测心排情况。麻醉诱导以咪唑安定0.1 mg∕kg，舒芬太尼0.3-0.5 μg∕kg，顺苯阿曲库铵0.2-0.4 mg∕kg，静脉注射，给氧去氮，辅助通气，药物起效后行气管内插管。麻醉维持期间，以压力控制模式行机械通气，监测EtCO2并维持于35-40 mmHg。术中以吸入七氟醚维持麻醉，静脉持续泵注瑞芬太尼及顺阿曲库铵维持镇痛及肌松，Narcotrend 值维持在40-60之间。

ANH 方法：麻醉诱导气管插管完成，患者循环稳定后，经动脉穿刺管道采集自体血。根据患者预估血容量、术前血红蛋白、预估失血量等采集400-800 ml 自体血。需要用专用采血袋保存自体血，并标注好患者信息、采集的时间及总量。采集过程中采血袋应放置在机械振荡器上，并用天平来确定采血量，采血的同时以等量的胶体液补充血容量。为减少患者循环波动增加手术耐受性，应保证采血结束后，患者Hgb 在9 g∕dL 以上。血液采集完毕后，送血库冷藏保存，当大量出血性操作结束后或Hgb 小于8 g∕dL 或循环不稳定时，应回输自体血。当回输自体血后或非自体血回输组患者Hgb 小于8 g∕dL，给予输注同型异体血。

监测指标：监测并记录两组患者术前（T1）、动脉穿刺后（T2）、原发灶切除前（T3）、术毕时（T4）、术后第一天（T5）Hgb 变化；观察并记录术前（T1'）、动脉穿刺后（T2'）、原发灶切除前（T3'）、吻合血管前（T4'）、术毕时（T5'）的MAP、HR、SVV、CI的变化；观察并记录术后皮瓣并发症（包括皮瓣出血、坏死、皮瓣危象等）；记录术中出血量、尿量及总输血输液量。

1.3 统计学处理 患者特征和围手术期各监测指标以中位数（25%-75%）和人数（每组的百分比）表示。使用Kolmogorov⁃Smirnov 检验对所有变量进行正态分布检验。研究组之间的统计学差异使用分类精确变量的Fisher 精确检验和连续变量的Studentt检验或Mann⁃Whitney U 检验进行分析，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期Hgb 的比较 见表1。

表1 两组患者围手术期Hgb 的比较（n=31，±s，g∕dl）

表1 两组患者围手术期Hgb 的比较（n=31，±s，g∕dl）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别对照组ANH 组T1 13.33±1.85 13.43±1.12 T2 12.95±2.03 12.86±1.25 T3 12.59±1.92 10.61±1.00*T4 11.13±1.55 10.97±1.28 T5 11.34±1.46 11.11±1.61

2.2 两组患者围手术期血流动力学指标的比较 见表2。

表2 两组患者围手术期血流动力学指标的比较（n=31，±s）

表2 两组患者围手术期血流动力学指标的比较（n=31，±s）

指标HR（次∕分）MAP（mmHg）SVV（%）CI（L∕min∕m2）组别对照组ANH 组对照组ANH 组对照组ANH 组对照组ANH 组T1'82.84±11.49 78.00±11.80 107.52±11.88 108.29±11.23 9.00±2.44 9.13±1.94 3.38±0.66 3.35±0.69 T2'69.74±8.13 66.81±9.60 90.23±9.17 87.19±13.42 8.94±1.90 9.13±1.91 3.34±0.77 3.30±0.81 T3'64.74±6.28 64.45±9.20 78.48±6.86 77.35±8.91 9.42±1.98 10.10±2.41 3.32±0.61 3.19±0.60 T4'65.06±5.23 65.90±7.01 79.90±7.08 80.97±12.98 9.13±1.67 8.90±1.30 3.21±0.58 3.33±0.48 T5'65.03±5.21 67.13±6.81 81.39±6.95 82.23±9.56 8.87±1.34 8.71±1.30 3.29±0.72 3.38±0.46

2.3 两组患者围手术期液体出入量的比较 见表3。

表3 两组患者围手术期液体出入量的比较（n=31，±s，L）

表3 两组患者围手术期液体出入量的比较（n=31，±s，L）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别对照组ANH 组术中出血量0.40±0.20 0.46±0.17术中尿量0.80±0.22 0.78±0.16同型异体RBC 用量0.22±0.38 0.03±0.10*FFP 用量0.09±0.16 0.01±0.07*晶体用量2.23±0.69 2.10±0.71胶体用量0.94±0.36 1.15±0.37*

2.4 两组患者术后转归的比较 见表4。

表4 两组患者术后转归的比较（n=31）

3 讨 论

3.1 游离带蒂肌皮瓣手术的特点 游离带蒂肌皮瓣移植是头颈部手术常用的修复术后缺损的方法，包括股前外侧瓣、小腿外侧瓣、前臂皮瓣、腓骨带蒂肌皮瓣等。不同于其它游离皮瓣，腓骨带蒂肌皮瓣带有骨性结构，可用于修复牙龈癌或口底癌等肿瘤侵犯颌骨，需要行颌骨部分切除重建的病人。该类手术具有手术切除范围大，手术刺激及创伤大，手术切除区域血供丰富，手术时间长等特点，因此术中出血量较多，需要围手术期输血的机率较大［5］。以往研究发现在游离皮瓣修复头颈部缺损的手术当中，应用自体输血可减少围手术期同型异体输血，且不增加术后并发症发生的风险［6］。但该研究并无记录术中血流动力学参数的变化，且研究对象为所有游离皮瓣手术，参杂的影响因素较多。本研究仅纳入腓骨肌皮瓣移植修复的患者，且详细记录抽血前后的血流动力学及心排指数的变化，因此能更准确的评价自体输血的有效性和安全性。

3.2 ANH 可减少异体血输注 本研究发现ANH

组与对照组的术中出血量无明显差异，但同型异体浓缩红细胞的输注量明显减少，研究结果与既往研究相符［7］。既往有研究显示，ANH 可能减少患者血液中的凝血物质，使其处于低凝状态，从而增加出血风险［8］，但本研究发现是否使用ANH 对出血量无明显影响。此外，ANH 可降低血液中红细胞的比例，在失血量相当的情况下，减少了红细胞及血红蛋白的丢失，在大量失血性操作结束后回输自体血可明显提高血红蛋白含量，从而有效地减少输注同型异体血的需求。

3.3 ANH 安全性高，不增加术后并发症风险 本研究通过对血流动力学及心排指数的观察，发现ANH 前后血压及心率均无明显变化；由于及时等体积地使用胶体液补充容量，自体输血前后的CI及SVV 也无明显变化。通过组间比较也可以发现，两组间各个时间点的血压、心率、CI 及SVV 之间的比较也没有统计学差异。因此，ANH 对循环影响轻微。由于ANH 时等体积补充胶体液，因此ANH 组较对照组患者总补液量及胶体液量增多，差异有统计学意义。以往有研究表明过度补液可能会导致术后皮瓣水肿，增加皮瓣坏死风险［9］，但本研究结果表明，ANH 组与对照组术后皮瓣并发症发生率无差异，这可能是在心排监测指导下，根据SVV 补充容量，即使增加了一定的胶体液量，仍未达到容量超负荷。此外，适度的血液稀释，可降低血管阻力，改善微循环的血供，可能更有利于重建的游离皮瓣生长，减少术后皮瓣坏死及皮瓣危象的发生率。

综上所述，ANH 可有效的减少腓骨带蒂肌皮瓣移植手术患者围手术期同型异体输血。使用ANH，患者术中血流动力学稳定，术后皮瓣并发症发生率无明显增加。