宫腔镜检查对慢性子宫内膜炎的应用评价

卢燕玲, 黄佳娜, 曾智, 曾海涛

中山大学附属第六医院生殖医学中心(广东广州 510655)

慢性子宫内膜炎(chronic endometritis,CE)是子宫内膜上一种持续存在的局灶性的慢性炎症[1]，被认为与不孕症密切相关[2]。CE常见症状是异常子宫出血或盆腔疼痛，甚至有部分患者并无症状[3]。目前，CE诊断仍颇具争议，尤其是宫腔镜检查对CE确诊以及病情严重程度的确切价值。CE诊断金标准是病理组织检查在子宫内膜间质发现浆细胞存在[4]。近年来增加使用免疫组织化学染色，在间质更容易发现CD138阳性细胞(浆细胞)[5-6]。宫腔镜能够在直视下发现子宫腔内解剖结构、内膜形态的外在表观，通过放大图像，较为清楚地识别宫腔内膜的解剖学变化。因此，宫腔镜检查成为不孕症妇女筛查宫腔因素的手段。然而，宫腔镜摄像系统的CE诊断依赖于宫腔镜医生的主观观点，目前尚无宫腔镜CE诊断标准的共识，根据前人的研究，大部分学者比较支持微小息肉、草莓征、星星征及间质水肿为CE的图像特征[7]。宫腔镜是否适合作为检测CE的一线诊断工具呢？ 通过这项研究，以子宫内膜间质CD138细胞阳性作为诊断CE的金标准，评估宫腔镜检查的敏感度、特异度和诊断准确度，以期进一步探究宫腔镜检查在CE诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年8—10月就诊于中山大学附属第六医院生殖中心门诊不孕症患者，全部患者均进行了宫腔镜检查及病理检查(HE染色并免疫组织化学染色)。

纳入标准：(1)根据2019年中华医学会妇产科学分会妇科颁布的不孕症指南[8]，符合不孕症诊断；(2)宫腔镜图片资料保存完整，有病理完整报告；(3)所有患者及家属均知情，并签署知情同意书。

排除标准：(1)有急性期感染；(2)子宫内膜癌病史；(3)有认知障碍；(4)合并严重内科疾病或传染病。

1.2 检查方法 采用生理盐水作为膨宫介质进行德国史托斯宫腔镜检查，检查操作及镜下诊断均由本院两位高年资主治医生实施；患者均在月经期结束的第3～5天进行宫腔镜检查。诊断标准为满足以下任意一项即为阳性：内膜充血(含草莓征、星星征)、间质水肿、微小息肉[9]。

所有宫腔镜检查后均有内膜活检，使用刮匙活检病理报告格式为免疫组化染色间质内见CD138阳性细胞。也称为寻找子宫内膜间质浆细胞(endometrial stromal plasmacyte, ESPC)，是诊断CE最传统的方法[7]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。从宫腔镜影像系统将数据导出Excel表格，从病理报告系统将病理数据导出Excel表格，使用VLOOKUP等方法将数据合并、提取，描述研究人群特征及宫腔镜下特征。分类变量用率表示，诊断性试验采用McNemar2检验，绘制ROC曲线评估宫腔镜诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 最终共418例不孕症患者纳入本研究。患者年龄22～49岁，平均(33.83±5.36)岁，宫腔镜检查基本特征见表1。

表1 纳入对象宫腔镜检查的基本特征

2.2 宫腔镜诊断CE的评价 以免疫组织化学染色间质发现CD138阳性细胞为金标准，阳性为127例(发病率30.38%)，其中有49例宫腔镜诊断与组织病理学诊断一致，见表2。宫腔镜相对于病理学诊断慢性子宫内膜炎，它的敏感度为38.58%，特异度为74.57%，阳性预测值为25.43%，阴性预测值为61.42%，阳性似然比为1.52，阴性似然比为0.82，准确度为63.64%。McNemar2检验P值为0.808，P>0.05，两种检查方法阳性检出率差异无统计学意义。ROC 曲线见图1，曲线下面积为0.566，P<0.05，表明宫腔镜检查相对于病理间质中找到CD138阳性细胞，有较低的准确性，诊断效率有统计学意义。

图1 宫腔镜诊断CE的ROC曲线(曲线下面积0.566)

表2 宫腔镜检查诊断CE与组织病理学的比较 例

2.3 宫腔镜镜下特征 根据49例真阳性图片复习，表3是在宫腔镜下CE一般的图像特征情况，49例CE宫腔镜下可见18例微小息肉，15例内膜充血，7例血管增生，5例间质水肿。在78例假阴性的宫腔镜图片中，找到一些不典型的图像特征，例如内膜轻度充血(淡红色)容易漏诊(图2-A)；图像偏白容易漏诊(图2-B)；血管增生而内膜无明显充血也易被漏诊(图2-C)。

表3 CE图像特征

3 讨论

CE诊断的明确在育龄妇女的不孕问题、辅助生殖技术应用以及减少孕期不良结局风险方面都有重要作用[10-11]。尽管浆细胞浸润是CE诊断的金标准，宫腔镜检查也得到了许多研究者的推崇。在本研究中，我们通过3种常见的宫腔镜图像特征去诊断CE，并与现有金标准比较。经组织学证实为CE的女性有30.38%，而宫腔镜检出率为29.43%，它的敏感度为38.58%、特异度为74.57%、阳性预测值为25.43%、阴性预测值为61.42%、准确度为63.64%。虽然2检验表明这两种检查方法阳性检出率差异无统计学意义。但是ROC 曲线下面积为0.566，表明宫腔镜检查相对于病理间质中找到CD138阳性细胞，有较低的准确性。这个研究结果说明宫腔镜检查对CE的独立诊断价值有限，仍然需要结合组织病理学指导临床CE诊治。但是根据本研究对图像特征的研习，发现不能忽视宫腔镜下不典型的图像特征。在未来的进一步研习中，可以通过预测模型、学习曲线研究设立宫腔镜下CE独立诊断体系。

注：A：整个宫腔内膜较正常宫腔颜色稍深；B：整个宫腔内膜较正常宫腔颜色稍白，稍肥厚；C：整个宫底部布满了增粗的血管

3.1 探讨本研究宫腔镜检查与组织病理学不一致的原因 多项研究表明，宫腔镜在CE筛查的价值较为有限，尤其是在无症状的不育妇女中，往往存在宫腔镜与组织病理学不一致的情况[12]。

CE组织病理学诊断标准就是子宫内膜间质内浆细胞的浸润[1]。目前可以通过HE染色和CD138免疫组化染色来检出子宫内膜组织中的浆细胞。免疫组化染色方法相对于HE染色更敏感，因此一些学者研究认为免疫组化染色可能存在过度诊断CE的情况[13]。

另外CE本来就是一种局灶性的病变，分布并不均匀，而目前病理标本通常是盲取，是否可能存在病理未能定位到病变的部位？或者息肉组织可能会在取材中因被破碎而遗漏？取组织量太少导致病理医生漏诊？

建议在未来的研究中尝试在宫腔镜直视下取材，或者全面取材后复查宫腔镜，以便明确是否取到了全部组织，对于息肉等组织则建议用定位活检钳等器械完整取出。通过这种方法，可以更理想地研究图像特征与组织病理学之间的联系，研究学习曲线。

3.2 探讨宫腔镜CE标准的确定

3.2.1 尚没有统一的标准 近年来不少学者提出了宫腔镜下CE的诊断系统，典型的CE宫腔镜图像大家公认是“草莓状内膜”[14]，这属于一种内膜充血的严重情况。然而往往临床上更常见到的是散在的或局灶的点状病灶，或者弥漫而不典型，或者表现为基质均匀水肿或非均质子宫内膜增厚，非常容易被忽略。所以如果这些征象同时存在两个或两个以上，CE的诊断可能更准确。有研究提出了微小息肉(<1 mm)与CE也有很强的相关性[15]。Song等[16]研究认为这些征象的存在应起到提醒作用，但是这些图像特征并不能确定诊断，因为在他们的回顾性研究中，宫腔镜的诊断准确度(67%)相当适中。在另外一项随机对照观察者研究中，Cicinelli等[17]提出了建立CE诊断的“德尔菲”诊断标准：(1)草莓状内膜;(2)出血点;(3)局灶性充血;(4)微小息肉>1 mm;(5)水肿所致子宫内膜厚而苍白;根据这个标准提高了宫腔镜检查人员检测CE的水平，降低假阳性率。

3.2.2 不同临床疾病下CE宫腔镜也有不同的图像特点 Cicinelli等[15]的其中一项研究就指出CE是子宫内膜息肉或息肉样增生；另一项回顾性研究[18]也支持子宫内膜息肉与CE存在密切相关，在患有异常子宫出血的妇女中，宫腔镜诊断为子宫内膜息肉的妇女患CE的可能性(61.7%)高于无子宫内膜息肉的妇女(24.2%)。在患有不孕症的妇女中，更常见的宫腔镜图像特征是发现“星星图”，在红色充血区域中见白色点状或斑块状的图像，局部或分散在整个宫腔[19]。

本研究最后研习了本研究中的宫腔镜图片，发现容易让宫腔镜医生漏诊的图像是淡红的充血病灶，轻微内膜苍白水肿，单一血管增生无合并子宫内膜特征等，而这些图片对应的免疫组织化学病理报告，可能会发现每高倍镜下存在1～9个CD138阳性细胞。

因此，在未来的研究中，通过这些图像下精准取材，根据病理结果进行图片复习，进一步分析若存在不典型图像特征，通过建模明确它们在诊断CE中的权重和价值。并根据图片结合病理研习结果，研究宫腔镜检查医生的学习曲线。更好地运用宫腔镜这个可视工具，提高CE患者的筛查率。