安静时间管理模式对重症患者睡眠和认知状态的影响

平丽，应银溪，姚雅珠，陈虞君，徐琴鸿

重症监护病房（ICU）患者由于特殊的病房环境、持续的有创性监护和治疗、肢体约束等，普遍存在睡眠剥夺，而睡眠剥夺可降低患者认知力，甚至出现谵妄，严重影响机体恢复能力及远期预后等[1]。因此提高睡眠质量对于ICU 患者至关重要。ICU 患者睡眠障碍的影响因素主要涉及个体、环境、治疗操作管理等层面[2-4]，因此提出了视听觉隔离、噪音光线管理、减少不必要的医护操作等措施[5]。美国护理人员提出安静时间模式[6]，指创造ICU 患者的安静无打扰时段。本科室引用安静时间模式理念，建立安静时间睡眠管理模式，观察其对重症患者睡眠、认知状态和预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月至2020 年6 月宁波市第一医院ICU 收治的110例患者，均符合：（1）18 周岁以上；（2）入住ICU≥5d；（3）血流动力学稳定，即平均动脉压（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、血乳酸（Lac）＜4 mmol/L，血管活性药物逐渐减量，即去甲肾上腺素剂量（NE）＜0.2 g·min－1·kg－1；（4）意识清醒有基本认知功能；（5）无听力、视力障碍；（6）无颅脑器质性病变及由疾病直接导致的脑部谵妄症状；（7）无睡眠障碍与精神障碍病史。按照入科顺序编号采用随机数字法将患者分为观察组和对照组，各55例。对照组男29例，女26例；年龄（54.6±19.2）岁；急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHE-II）评分（17.9±2.8）分；多发伤8例，急性呼吸衰竭11例，急性心肌梗死8例，重症心肌炎2例，急性肾衰竭5例，重症肌无力2例，运动神经元病2例，高危妊娠9例，急性中毒3例，急性重症胰腺炎5例。观察组男31例，女24例；年龄（53.7±19.5）岁；APACHE-II评分（17.6±2.6）分；多发伤9例，急性呼吸衰竭12例，急性心肌梗死6例，重症心肌炎3例，急性肾衰竭6例，运动神经元病3例，高危妊娠6例，急性中毒3例，急性重症胰腺炎3例，急性弥漫性腹膜炎4例。两组上述资料差异均无统计学意义（均＞0.05）。本研究获得本院伦理委员会批准，且入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 执行常规护理，包括环境管理、镇静镇痛管理及舒适护理。环境管理包括保持室内温湿度适宜，病房内显眼处均做好“安静区域”和“四轻”的醒目标识牌，无特殊情况下夜间9点以后熄大灯，开床头小灯。为便于环境管理，两组患者均入住单间病房。镇静镇痛管理指根据患者病情执行目标导向性的程序化镇静镇痛流程。舒适护理包括协助患者采取舒适的体位，做好基础护理和心理护理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上执行安静时间睡眠管理模式，成立由医护人员组成的睡眠管理小组，并对小组成员进行ICU 患者睡眠管理的相关培训。安静时间管理模式的具体操作为：（1）设置每日中午12:30～13:30 和夜间22:00～次日6:00 为安静时间段，在安静时间段内逐项实施减少噪音、光线、医护操作的干预措施。干预措施：①关闭床边收音机等音响装置；②床边的机器报警音量调至最小一级，及时处理报警；③工作人员尽量减少床边的走动和交谈；④关灯（必要时开床头小灯），拉上窗帘、床帘；⑤对患者进行解释告知后予安静时间段佩戴遮光眼罩和隔音耳塞；⑥停止或减少对患者的一切打扰，包括操作、检查等（除非患者病情需要或自己要求），中午12:30～13:30 不安排任何常规护理操作，避免对患者造成不必要的打扰，夜间22:00～次日6：00 仅安排常规和必须的翻身、按需吸痰、管道评估、生命体征采集及标本采集等操作，增加单次护理操作内容，多项操作尽量集中一次完成，根据患者病情减少无创血压的测量次数或结合采血化验需求选用动脉置管进行血压监测。

1.3 观察指标（1）睡眠状态：入住后前5 天每天用Richards Campbell 睡眠量表[7]评估患者的睡眠状态，该量表包括睡眠深度、入睡、觉醒、重新入睡和睡眠质量5 个条目，每个条目均用0～100 mm的视觉模拟标度尺进行评估，0 代表睡眠最差，100 代表睡眠最佳，0～25 提示睡眠差，76～100 表示睡眠良好。（2）谵妄发生率：患者入住ICU 后前5 d 每8 小时用ICU 意识模糊评估法（CAMICU）[8]评估谵妄情况，阳性即提示存在谵妄，谵妄发生例数除以观察总例数得出谵妄发生率。（3）焦虑状态：在入科第1 和5 天采用焦虑自评量表（SAS）[9]评估患者焦虑状态，该量表共20 个项目，分为四级，分别赋值1～4 分，总分80 分，得分越高表明越焦虑。（4）入住ICU 时间。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较采用2检验；＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄、睡眠及恢复情况比较观察组睡眠良好天数多于对照组，睡眠差天数少于对照组，ICU 住院天数少于对照组（均＜0.05）。观察组谵妄发生率低于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组谵妄、睡眠以及恢复情况比较

2.2 两组焦虑情况比较 两组入科第1天SAS 评分差异无统计学意义（＞0.05），观察组干预后第5 天SAS评分低于对照组（＜0.05），见表2。

表2 两组SAS 评分比较 分

3 讨论

有研究显示超过80%的ICU 患者存在睡眠问题[1]。2013 年美国ICU 成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南中谵妄预防处理策略已提到对于ICU成年患者，推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期[8]。

本研究显示干预模式实施后观察组睡眠良好天数多于对照组、睡眠差天数及ICU 入住天数少于对照组（均＜0.05），观察组谵妄发生率低于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05）；两组入科后第1 天焦虑状况差异无统计学意义（＞0.05），观察组干预后第5 天SAS评分低于对照组（＜0.05）。这证实了安静时间睡眠管理模式的实施创造了一个有利于患者恢复的时段，有效改善了患者的睡眠质量和焦虑状态，一定程度上减少了谵妄发生，达到促进患者康复的目的。通过该睡眠管理模式的实施也提高了医护人员对ICU 患者睡眠质量的重视和管理能力。当然，ICU 患者护理活动复杂且频繁，而这些护理操作必然会影响到患者正常的睡眠活动，如何在不影响病情观察的情况下减少操作行为，不仅是对临床一线医护人员的挑战，更需要管理人员改变观念。医护人员应在重视ICU 患者睡眠质量的基础上充分认识到自己对患者睡眠所起的作用，寻求合理的临床操作流程和时间安排，采取综合有效的措施，减少患者睡眠剥夺的人为因素，从而真正改善ICU 患者的睡眠质量和临床结局。