320 排CT 评价冠脉周围脂肪体积与心肌血流储备分数相关性的研究

黄景峰，黄雅琴，丁前江，陆青青，沈芳杰，应潇瑜，潘宇宁，阮新忠，黄求理

脂肪在人体各部位的分布不同，内脏脂肪含量较多的患者冠状动脉硬化性心脏病（以下简称冠心病）发生的风险更大，疾病的发展较快，预后更差，其病死率也增高。心外膜脂肪（EAT）属于内脏脂肪中的一种，目前随着国内外对EAT的各项研究，证明了冠心病的发生发展病程中EAT 可能起着重要的作用[1]。EAT 又可分为覆盖于心肌表面的心肌脂肪和附着于冠状动脉外膜的冠状动脉周围脂肪（PAT），参与并介导了肥胖引起冠心病的过程，它的含量与冠心病有着显著相关性[2]。对于冠心病患者，通过CTA 测定的心肌血流储备分数（FFR）可精确评估病变血管的血流动力学信息，已经成为指导血管再通手术的主要参考指标。FFR 指导下的血运重建策略已在欧洲心肌血运重建指南中被归类为ⅠA级别的推荐，是目前诊断冠状动脉功能性狭窄的金标准[3]。本文拟通过对冠心病患者的冠脉FFR 值及EAT体积进行相关性分析，进一步指导临床工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析宁波市第一医院在2019 年1―3 月行冠脉CTA 检查的住院患者共125例。其中男52例，女73例；年龄44～63 岁，平均（52.6±7.4）岁。根据FFR 值将FFR≥0.8的患者命名为对照组（58例），FFR ＜0.75的患者命名为实验组（67例）。

1.2 方法 收集125例患者的一般情况、实验室检查及影像学资料，并对FFR值与EAT的相关性进行分析。包括所有患者的一般临床资料、血常规检查、血生化检查、冠脉钙化积分（CACS）、EAT 体积及冠脉周围脂肪（PAT）体积的测量。

1.2.1 一般资料 包括年龄、性别、病因、既往病史、吸烟、饮酒及日常锻炼情况等。根据测量标准协议测量患者的身高和体质量，并计算相应的体质量指数（BMI）。患者的血压测定方法如下：在心内科住院期间，安静环境下休息10min后分别测量3 次，取平均值。

1.2.2 血常规及血生化检查 所有患者空腹8 h 后，于清晨清醒状态下取样。取样标本包括血常规、血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）等指标。

1.2.3 CACS 所有患者检查前进行呼吸训练，并将基础心率控制在80 次/min 以下；应用东芝320CT 进行心脏扫描，扫描条件：管电压120kV，管电流125mA/s，扫描视野（SFOV）500 mm，层厚1 mm，层间距0.8 mm。参照Agatston的冠状动脉钙化定量方法，冠脉钙化的阈值定义为CT 值≥130 HU，同时要求所测得的区域面积应在0.5 mm2以上。钙化计算方法如下：（1）1 分：130 HU≤CT值≤199 HU；（2）2 分：200 HU≤CT值≤299 HU；（3）3 分：300 HU≤CT值≤399 HU；（4）4 分：CT值＞400 HU；钙化积分=CT分值×钙化面积，最终将所有钙化积分相加，即获得CACS。

1.2.4 EAT体积 采用东芝320 后处理Vital 分析软件测定EAT 体积。利用软件的裁剪包，将心包脏层至心肌之间的脂肪组织选中，范围以肺动脉分叉处起始，心尖部位结束。利用软件多平面重建（MPR）技术除去纵隔内脂肪、心包外脂肪、心肌组织及血管壁等，并利用阈值测定法，将EAT 脂肪设定为－200～－30HU 区域内，最后利用Vital软件的容积测算功能自动计算EAT 容积。

1.2.5 PAT体积 采用深睿后处理分析软件对冠状动脉进行MPR 重建。将右冠支（RCA）、左主干一左前降支（LM-LAD）、左旋支（LCX）自开口处开始计算，手动裁剪血管周围1cm内的感兴趣区，利用上述阈值测定法（阈值设定为－200～－30HU）和体积自动测量软件测出每支冠脉血管的PAT 体积并累加得最终的PAT 体积。

1.3 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析或 检验；计数资料采用2检验；采用有序Logistic 回归分析冠脉FFR 值与CACS、EAT 及PAT 体积等指标的相关性。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、血常规及血生化比较 两组年龄、性别、BMI 及既往史差异均无统计学意义（均＞0.05），两组白细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、收缩压、三酰甘油、总胆固醇及LDL差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

2.2 CACS、EAT 及PAT 检查结果比较两组CACS、EAT 及PAT 差异均有统计学意义（均＜0.05），见表1。Logistic回归分析结果显示，PAT 及NLR 升高是FFR 值降低的独立危险因素（均＜0.05）。见表2。CACS 与FFR 及EAT与FFR的相关性不明显，PAT 与FFR 呈负相关（=－0.965＜0.05），见图1。

表1 两组一般资料、血常规及血生化比较

表2 Logistic 回归分析

3 讨论

动脉粥样硬化是心血管疾病的主要病因，其中斑块形成及血管狭窄引起的血流动力学异常是导致心脏组织缺血及梗死的直接原因[4]。通过压力导丝测定的FFR可精确的评估病变血管的血流动力学信息，已经成为指导血管再通手术的主要参考指标。FFR 是指在血管狭窄的情况下，该血管所供组织区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，FFR 为临床提供了功能性狭窄的准确诊断，打破了常规影像学手段仅能识别血管的解剖学狭窄而无法反映相关的血流动力学信息的局限性。由于传统的FFR 是通过造影获得的，属于有创检查，近年来CT 血流储备分数因其无创，成为研究热点，FFR-CT 主要利用计算机模拟流体力学原理和冠状动脉CT成像技术，通过CTA获得冠状动脉三维重建图像和利用计算机专用软件根据冠状动脉解剖学信息模拟冠状动脉血流情况，算出模拟的FFR值。FFR-CT 提供了冠状动脉解剖学和功能学的综合性评价信息，对于冠状动脉狭窄和缺血的诊断和评价较为准确，与冠脉FFR相关性良好[5]。FFR≥0.8 时，心肌无缺血改变的灵敏度＞90%；FFR＜0.75 时，心肌存在不同程度缺血的特异性约为100%；但是FFR 值在0.75～0.80的意义和治疗手段还存在争议[6]。因此，本研究未选取320CT 冠脉检查中FFR 值在0.75～0.80 间的临界患者。

冠心病发展的过程中，内脏型肥胖的作用不容忽视。在与非肥胖患者进行比较，内脏型肥胖患者冠状动脉更容易发生冠脉缺血事件，发生急性心肌梗死率更高[7]。含有相同总脂肪量的人群中，他们发生冠心病的风险又不相同，这是因为脂肪在人体各部位的散布是不同的，内脏脂肪含量较多的患者心肌缺血发生的风险更大，疾病的发展较快，预后更差，其病死率也增高。EAT 属于内脏脂肪中的一种，国内外对EAT的各项研究表明，EAT 是全身脂肪组织中内脏脂肪的一部分，它主要包裹在心脏周围，也是心脏脂肪及内脏脂肪的主要代表[8]。EAT 不仅是一个异位脂肪库，更参与介导了肥胖引起心肌缺血的过程，它的含量与BMI、代谢危险因素、内脏脂肪、胰岛素抵抗、冠心病及炎性脂肪细胞因子有着显著相关性[9]。因此，EAT与心肌缺血的发病有关；并有学者提出应被认为是独立危险因素[10]。本研究结果显示，两组CACS、EAT及PAT差异均有统计学意义（均＜0.05），但是在校准了年龄、收缩压、舒张压、血糖、三酰甘油等因素后，PAT与FFR呈负相关，PAT的增高是FFR 下降的独立危险因素。

炎症反应与冠状动脉FFR 值的相关性也不容忽视。炎症反应是引起冠状动脉粥样斑块不稳定甚至破裂出血的主要原因之一，而粥样斑块内出血往往加速了血管内附壁血栓的形成。白细胞参与的阻塞微循环事件，常导致心肌血流储备下降等严重的并发症[11]。进一步研究表明，中性粒细胞以分泌蛋白水解酶及释放炎性因子的方式导致血管内皮损伤。上述研究结果证实，白细胞与心肌缺血密切相关，这从理论上论证了本研究中FFR 与白细胞及NLR 相关的结论[12]。本研究结果表明，白细胞及NLR 在不同FFR 值组间差异均有统计学意义（均＜0.05），且NLR 为冠脉血流储备分数的独立危险影响因素，这与Yilmaz 等[13]在急性冠脉综合症患者中发现FFR 与白细胞及NLR 相关的结论一致。