温针灸联合盆底肌电刺激治疗绝经后女性膀胱过度活动症的临床疗效

蒋行之，陈琳，余雯，姜亚芬

根据国际尿控学会（ICS）和国际泌尿妇科协会（IUGA）的定义，膀胱过度活动症（OAB）是指尿急，常伴有尿频和夜尿增多，伴或不伴急迫性尿失禁，并排除尿路感染或其他病理情况的临床慢性综合征[1]。目前OAB的发病机制尚不清楚，其发病率随着年龄的增长而增加。OAB 虽不致命，但却严重影响女性尤其是老年女性的生活质量[2-3]。美国流行病学数据表明，40 岁以上妇女OAB的患病率为16.6%，65 岁以上妇女更是高达45%[3]。中国妇女OAB的患病率为5.9%，50 岁以上妇女为14.8%[4]。随着OAB 治疗方式的不断推陈出新，如何寻找到安全有效、创伤小及依从性高的综合治疗模式已经成为新的研究热点。本文就针对绝经后女性OAB 治疗展开临床研究对比，以期望找到更适合绝经后女性尤其是老年女性的多元化治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年3―12 月中国科学院大学宁波华美医院诊断为OAB的绝经后患者60例。入组标准：（1）有尿频尿急症状，诊断符合OAB；（2）膀胱过度活动症症状评分表（OABSS）尿急得分≥2 分，且总分≥3 分；（3）能独立完成治疗周期；（4）患者知情同意并签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。排除标准：（1）生殖尿道急性炎症，尿培养阳性；（2）残余尿≥100 ml；（3）根据POP-Q评分，盆腔脏器脱垂超过2级患者；（4）生殖道肿瘤；（5）阴道不规则出血；（6）合并有压力性尿失禁或其他类型尿失禁；（7）安装心脏起搏器或对电刺激不能耐受者；（8）精神或神经系统疾病，认知障碍。将60例患者按抽签方式随机分为A组和B 组，各30例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有入组患者治疗前均进行生活方式调整，包括控制体质量、戒烟戒酒、控制液体摄入量及减少咖啡因摄入等，并于两周前停止所有抗胆碱能药物的治疗。绝经后女性伴生殖道刺激症状或生殖道萎缩时排除药物禁忌后同时外用雌激素软膏，每晚一次，连用两周停药。治疗开始后所有患者均进行膀胱训练（延迟排尿和定时排尿）。A 组行经盆底肌电刺激治疗（TES）+盆底肌功能锻炼（PFMT）+生物反馈，其中TES 为电刺激频率10 Hz，波宽200 ms，电流强度仅有感觉即可，30 min/次，3 次/周。PFMT为Kegel 锻炼，由专门医生负责指导，生物反馈下Kegel慢肌训练10min，3次/周，同时需每天居家Kegel 锻炼，早中晚各3次，每次10～15分钟，10次为一个疗程。B 组在A 组治疗方案的基础上加温针灸治疗。治法：温肾固摄，调理冲任。以任脉、足太阴经穴及相应背腧穴为主。取穴：气海、关元、中级、膀胱俞、肾俞及三阴交，如有肝阳上亢，痰气郁结的临床表现，则适当加刺相应穴位。操作：毫针补法，取肾俞、气海、关元行温针灸，灸完两柱后起针，3 次/周，10 次为一疗程。

1.3 观察指标 所有患者均在治疗前行尿常规、尿培养、3d排尿日记、盆底超声、泌尿超声及盆底肌评估。治疗开始前记录每位患者的年龄、BMI指标、OAB症状持续时间、24h排尿次数、夜尿次数、24h尿急次数、24h尿失禁次数、每次排尿量、OABSS、膀胱状态病人感知度调查表（PPBC）及国王健康问卷（KHQ）评分等。观察终点为两个疗程结束，两个疗程治疗结束后再次评估上述指标。临床有效为OABSS评分减少≥30%，临床无效为OABSS评分减少＜30%，有效率=临床有效/总例数。

1.4 统计方法 采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后排尿指标比较 A组有1例失访，B 组有2例失访。两组在治疗过程中均未出现不良反应。两个疗程治疗结束后，A 组临床有效19例（65.5%），B 组临床有效23例（82.1%），B组的临床有效率高于A组，但差异无统计学意义（2=1.71，＞0.05）。两组治疗后24 h 排尿次数、夜尿次数、尿急次数、尿失禁次数及排尿量均有明显改善（均＜0.05）。B 组治疗后24 h 尿急次数及尿失禁次数少于A 组（均＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后排尿指标比较

2.2 两组治疗前后OABSS、PPBC 及KHQ 评分比较 B 组治疗后OABSS、KHQ 评分均低于A 组（均＜0.05），两组治疗后PPBC差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后OABSS、PPBC 及KHQ 评分比较

3 讨论

绝经后女性作为OAB的高发人群深受其困扰，其治疗效果在临床上一直不甚满意，其治疗包括物理治疗、药物及神经调控等。美国泌尿协会（AUA）推荐物理治疗作为OAB的一线治疗方案，包括膀胱训练及PFMT[5]。PFMT 通过主动收缩盆底肌群来抑制膀胱逼尿肌过度活动，加强尿道支持力，从而降低急迫性尿失禁的发生率。有研究显示，绝经后女性随着年龄增大，支配膀胱的中枢神经相关功能减弱[6]，因此单纯应用PFMT治疗绝经后女性OAB的效果就不尽如人意。抗胆碱能药物治疗OAB 在临床上被广泛使用，其治疗有效率约为60%，但其因不良反应发生率高，在绝经后女性尤其老年女性的应用上存在限制[4]。

国际上推荐使用神经调节术作为OAB 三线治疗。骶神经调节术（SN）为侵入性有创治疗，其对难治性OAB治疗有效，但在临床应用中因治疗费用高昂及不良反应而受限制[7]。本研究采用TES作为一种无创保守治疗更适合绝经后女性。TES 通过低频（5～10Hz）电刺激盆底肌使局部肌肉和神经受到刺激，刺激通过阴部神经传入纤维来抑制膀胱逼尿肌的过度活动，改善膀胱的顺应性。同时TES配合PFMT可改善盆底肌血液循环，促进局部微循环，改善盆底肌及尿道周围横纹肌的舒缩能力，增强尿道闭合压力，抑制逼尿肌收缩，从而减少漏尿发生。目前多个研究认为，TES 是治疗女性OAB的有效方式，其治疗效果温和且没有不良反应报道，在改善尿频尿急、急迫性尿失禁症状及提高生活质量上优于药物治疗，适合轻中度OAB 患者[8-9]。另外考虑本研究人群为绝经后女性，有生殖道刺激症状或生殖道萎缩患者在行盆底肌电刺激前两周予雌激素软膏局部阴道治疗，增加了膀胱颈和尿道中部周围的血流量，可缓解绝经后女性的OAB 症状。

绝经后女性膀胱过度活动证属于中医学妇科“绝经前后诸症”范畴，又与中医学内科病症中的“遗尿”、“淋症”相似[10]。其病位在肾与膀胱。妇女至绝经前后，肾气渐亏，天癸将竭，精血不足，阴阳平衡失调，出现或肾阴不足，或肾阳虚衰，所以肾虚是本病的致病之本，肾虚不能濡养和温煦膀胱，故而出现本病[11]。中医临床分型为肾阳虚，肾阴虚或肾中阴阳俱虚，并可兼有肝阳上亢，痰气郁结的临床表现。气海，关元均为任脉穴位，有培补元气，益肾固本的功能，施以温针灸以加强其升阳助气的功效。中级为膀胱的墓穴，膀胱俞为膀胱的背腧穴，腧墓同用以促进膀胱气化功能。取肾俞并施以温针灸，可培补肾元以滋养膀胱。三阴交为三条阴经交汇点，可健脾益气。温针灸是针刺与艾灸结合应用的一种方法，温针灸可以温阳通脉，行气活血的功效，在气海、关元及肾俞这三个穴位施温针灸可以加强温肾和培补元气的功效[12]。

本研究入组人群为绝经后的OAB女性，该人群通常病程长、症状较重且对药物耐受性差，因此临床治疗上单纯选择一种治疗方案效果不甚理想。本研究采用中西医结合治疗，在TES+PFMT的基础上加入温针灸治疗，在对比两组治疗效果后发现加入温针灸的联合治疗组，其对患者的尿急及尿失禁症状改善上明显提高，且明显提高患者的生存质量。温针灸以温阳行气活血为其主要作用，然本病病因中有肾阴虚，肾阳虚，以及阴阳俱虚三种分型，纵艾叶具有养阴血的功效，此整体治疗方法主要还是针对有肾阳虚表现的证型为主，故可能出现对肾阴不足型的膀胱过度活动证患者治疗疗效不理想的情况。