舍曲林联合认知行为疗法治疗青少年抑郁疗效Meta分析

庞士慧，费锦锋，杨胜良，沈誉芳

青少年抑郁发生率日益增加，严重影响青少年的学习、生活与社会功能，危及到成年后的生活，甚至导致自杀或死亡，如不能得到及时、有效、规范化的治疗，将给家庭和社会带来沉重的经济负担[1]。舍曲林治疗儿童青少年抑郁的疗效与安全性都较为确切[2]。认知行为疗法（CBT）是通过改变思维或者信念与行为的方法改变不良认知，以达到消除不良情绪与行为的短程的心理治疗法[3]。本研究比较舍曲林联合CBT 与舍曲林单一疗法在治疗青少年抑郁疗效和安全性的差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 纳入国内国外公开发表的，有或没有使用盲法随机对照试验（RCT）。研究对象为年龄11～18岁的青少年抑郁患者，性别不限，排除受试者年龄不符合及无数据可提取的研究。试验组给予舍曲林治疗，对照组给予舍曲林联合CBT 治疗。结局指标使用有效率来表达，安全性结局指标使用不良反应的发生情况来表达。

1.2 文献检索策略 以“舍曲林”、“SSRI”、“药物”、“认知行为”、“抑郁”、“少年”、“青少年”、“未成年”、“初中生”及“中学生”为检索词检索CNKI、中文医学全文数据库、万方医学等数据库；以“sertraline”、“SSRI”、“pharmacotherapy”、“cognitive behavioural therapy”、“CBT”、“depressive”、“adolescent”、“youngsters”为检索词检索Medbooks、EBSCO、Pub-Med 等数据库。检索时间从2010 年1月至2020 年12 月，并且对最终选入研究的参考文献进行筛查。

1.3 文献提取 由1 位研究人员进行文献检索，再由另1 位研究人员进行补充检索。由2 名研究人员阅读文献题目和摘要，选出符合标准的研究；对意见不一致的研究，让第3 位研究人员判定。数据提取后，再让另1 位研究人员核对。

1.4 质量评价 选入研究的质量采用Jadad 量表量化。（1）随机方法：正确描述随机方法得2 分，未描述具体随机方法得1 分，未使用随机分配方法得0 分。（2）盲法：使用正确的双盲方法得2 分；描述单盲或者双盲，但是未具体描述得1 分；未使用盲法得0 分。（3）失访与退出：描述了失访或退出的原因和人数得1 分，未描述数据丢失的原因和人数得0分，总分5 分，分为低质量研究（1～2分）和高质量研究（3～5 分）。

1.5 评价指标 疗效指标为总有效率，安全性指标为不良反应发生率。

1.6 统计方法 使用RevMan 5.3 统计软件进行分析。计数资料使用比值比（）与95%可信区间（）作为结果的指标，计量资料使用均数差（MD）与95%作为结果的指标。对选入研究的结果的异质性用2检验，若各研究间异质性较小（＞0.1，且2≤50%），使用固定效应模型进行Meta分析；若各个研究间的异质性过大（≤0.1，2＞50%），使用随机效应模型进行Meta 分析。假设纳入的研究都有共同的真实效应量先使用固定模型进行Meta 分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 最终纳入符合标准的文献10 篇，其中英文文献1 篇，中文文献9 篇。文献基本的特征见表1。

表1 选入文献的基本特征

2.2 质量评价 选入的10 篇文献有5篇[4，6-7，11-12]描述随机方式采用随机数字表法，其余5 篇文献[5，8-10，13]的随机方法不清楚；2 篇文献[4-5]描述了失访和退出情况。其中高质量1 篇[4]，其余为低质量研究。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 治疗前评分比较 4 篇[5-6，8]描述了治疗前评分，数据是同质性的（=0.91，2=0%），使用固定效应模型进行分析。两组治疗前评分差异无统计学意义（=－0.09，95%：－0.30～0.13，=0.43，2=0%）。见封三彩图1。

2.3.2 治疗8 周后评分比较 4 篇[4-6，8]描述了治疗8 周后的评分，数据是异质性的（＜0.01，2=98%），运用随机效应模型进行分析。两组差异有统计学意义（=－5.65，95%：－9.34～－1.96，=0.003，2=98%）。见封三彩图2。

2.3.3 有效率比较 8 篇[5，7-13]描述了有效率，数据是同质性的（=0.18，2=31%），使用固定效应模型进行分析。两组治疗后的有效率差异有统计学意义（=3.47，95%：2.13～5.64，＜0.01，2=31%）。见封三彩图3。

2.3.4 不良反应发生率比较 6篇[4-6，9-10，13]描述了不良反应发生情况，数据是同质性的（=0.30，2=17%），选用固定效应模型进行分析。两组不良反应发生情况差异无统计学意义（=0.79，95%：0.49～1.29=0.34，2=17%）。见封三彩图4。

2.4 偏倚性分析 选入的10篇研究中，因部分研究的质量不高，所以进行漏斗图来分析。有效率漏斗图（图1 ），有1项研究落在漏斗外，其余研究都分布在漏斗内。不良反应发生率漏斗图（图2），有4 项研究落在中线的左侧，2 项研究落在中线的右侧，所有的研究都分布在漏斗内。故纳入研究的偏倚性在可接受的范围内，风险不大。

图1 效率漏斗图

图2 不良反应发生率漏斗图

3 讨论

本研究结果显示，两组治疗前评分差异无统计学意义，治疗8 周后评分差异有统计学意义，这表明舍曲林联合CBT比舍曲林单一疗法治疗青少年抑郁更有效。两组治疗后有效率差异有统计学意义，进一步表明了联合治疗的优势。而两组不良反应发生情况差异无统计学意义，这提示两组安全性相当。

本次选入的几项研究未描述舍曲林的厂家，但同一研究的试验组和对照组使用了同一厂家的舍曲林，故对结果产生的偏倚不大。但是行认知行为治疗的工作人员之间的水平不相一致，可能对结果产生一定的偏倚；而且CBT 方案目前仍缺乏不同干预周期、不同干预频率的疗效比较，还待探索这方面研究进行分析。

总之，舍曲林联合认知行为疗法比舍曲林单一治疗青少年抑郁症的疗效更好，且安全性相当可接受，值得推广。