外周动脉疾病患病率研究进展

赵倩南，方向华

首都医科大学宣武医院循证医学中心（北京 100053）

外周动脉疾病是一类外周循环功能障碍综合征。广义的外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）指除冠状动脉及主动脉以外的其他大动脉疾病引起的动脉粥样硬化性病变；狭义的PAD通常单指下肢动脉疾病，是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病[1]。该病起病隐匿，早期可无任何症状，随着疾病进展可出现间歇性跛行（intermittent claudication，IC）、缺血性静息痛，发生溃疡且久治不愈，严重时可发生坏疽甚至需要截肢，预后差[1]。PAD对健康的危害不仅源于该病本身，其还会显著增加PAD患者心脑血管事件的发生及死亡风险，需引起重视[2-3]。大量研究表明PAD在老年人中高发，随着全球的人口快速老龄化，预计PAD的患病人数将会持续增加[4-5]。2019年The Lancet Global Health综合各项研究结果后，估计在2015年全球共有PAD患者2.36亿人，与2000年相比增长了44%[5-6]，但人群中PAD的知晓率、诊断率及治疗率却很低[7-8]。近年来国内外关于PAD的测量与诊断方法及人群患病率研究逐渐增多，本文就上述内容的研究进展现状作一综述。

1 外周动脉疾病诊断工具

目前PAD患病率调查常用的诊断指标或工具为踝臂指数（ankle brachial index，ABI）和IC问卷，前者常用于筛查无症状者，后者则用于筛查有IC症状的患者。

1.1 踝臂指数

ABI通过测量下肢胫后动脉或足背动脉的收缩压，计算其与上臂肱动脉收缩压的比值获得。正常人的下肢动脉收缩压比上臂肱动脉收缩压大约高10～15 mmHg，当下肢动脉出现狭窄甚至闭塞时，下肢动脉血流受限，脉收缩压下降，造成ABI降低，因此可作为判断下肢动脉阻塞的重要指标。2012年美国心脏协会相关指南中推荐，ABI值正常范围在1.0～1.4之间，ABI≤0.90可诊断为PAD[9]。然而既往的许多研究对 ABI 异常界值的确定、ABI 的测量和计算方法不尽相同，直接影响了各研究PAD患病率的可比性。

最早采用ABI作为PAD筛查的研究始于20世纪 70年代，以 0.95[10-11]、0.75[10,12]、0.80[11]作为PAD诊断界值居多。1996年Stoffers等在荷兰45～74岁人群中进行调查，共纳入18 884人，平均年龄为58.6岁，以ABI＜0.75作为PAD诊断标准，患病率为2.2%[95%CI（1.7%，2.8%）]；以ABI＜0.95为诊断标准，患病率为6.9%[95%CI（5.7%，8.2%）][10]。Fabsitz等对美国 4 304名45～74岁的人群进行了调查，以0.80为界值点，患病率为2.1%；以0.95为界值点，患病率为9.0%[11]。可见在进行患病率比较时，确保诊断界值点的一致性十分重要。2005年，美国心脏病学会和美国心脏协会相关指南提出，与金标准血管造影相比，ABI＜0.90诊断PAD的灵敏度及特异度均超过90%，由此建议采用0.90作为诊断PAD的界值点[13]。此后的研究多以此界值点诊断PAD。

需要注意的是当ABI≥1.40的情况，表明存在不可压缩血管或血管严重钙化，血管壁的严重钙化可导致弹性降低、顺应性下降，此时测得的下肢动脉收缩压可明显增加，有时甚至超过250 mmHg，造成ABI异常升高，这多见于晚期慢性肾脏病及长病程的糖尿病患者[9]。在PAD患病率研究中，为了避免假阴性，通常将该部分人排除。目前对ABI异常升高的界值尚未达成一致，最常用的界值点为＞1.40[8,14]，也有研究以＞1.50[15-16]、＞1.30[17]定义为ABI异常升高。

计算ABI的上下肢血压常用的测量方法有听诊器听诊法、多普勒辅助听诊法和示波法，目前以后两种方法的使用较为广泛[8,14,16,18]，尤以多普勒辅助听诊法最为常用，约半数以上的研究采用此方法。近年来随着示波法测量血压的出现，越来越多的研究采用示波法测量踝臂血压，该方法可同步测量四肢血压，减少了因测量顺序引起的血压测量偏差，常用的仪器有WatchBP Office ABI[8,19]、全自动动脉硬化检测诊断仪（VP-1000、VP-2000）[16,20]等。已有多项研究对这两种测量方法进行比较，结果发现多普勒辅助听诊法与示波法的一致性达0.869～0.919，但多普勒法耗时更长，而示波法操作更简便[21-23]。但Verberk等的一项meta分析显示，进行踝部血压测量时，当踝部血压较低时，多普勒法优于示波法，且示波法测量的上下肢血压平均值常高于多普勒法，可能增加假阴性率[24]。

1.2 间歇性跛行问卷

IC问卷常用于筛查有腿部疼痛或不适症状的PAD患者。目前常用的问卷有Rose/WHO问卷[25]和爱丁堡IC问卷两种[26]，问卷的具体内容及诊断IC的标准详见表1。这两个问卷在20世纪70至90年代的PAD患病率调查中较为常用。Rose/WHO问卷包括8个问题，而爱丁堡IC问卷则是对Rose/WHO问卷的改良。爱丁堡IC问卷对问题1进行了修订，即若在快速行走或长距离步行时未出现腿部疼痛或腿部不适的症状，则不需进行后续问题的询问。此外，爱丁堡IC问卷省略了问题5，并对问题6及问题8进行了简化。Rose/WHO问卷诊断IC的灵敏度及特异度分别为60%、91%，而爱丁堡IC问卷诊断IC的灵敏度及特异度则分别提高到91.3%及99.3%，同时爱丁堡IC问卷对诊断IC的准确度及可重复性也较好[26]。有研究表明当以ABI诊断PAD为参考标准时，爱丁堡IC问卷的灵敏度明显下降。2009年有研究对西班牙55～84岁的一般人群进行调查，发现当以ABI＜0.90为PAD诊断标准时，爱丁堡IC问卷诊断PAD的灵敏度和特异度分别下降到19.1%和95.2%，研究分析认为问卷灵敏度低可能与部分PAD患者运动较少尚未出现IC症状有关[27]。可见，仅以IC问卷调查PAD患病率会导致大量漏诊。因此，目前的患病率调查应将问卷与ABI测量同时使用[8,28]。

表1 Rose/WHO问卷与爱丁堡间歇性跛行问卷比较Table 1.Comparison of Rose/WHO and Edinburgh Intermittent Claudication Questionnaire

2 外周动脉疾病患病率研究现状

PAD的患病率调查开始于20世纪70年代，研究居多的国家有美国、西班牙、日本，英国、瑞典、德国、丹麦、韩国、新加坡、斯里兰卡等国家也有零星报告。21世纪后我国也陆续有PAD患病率人群调查数据报道。鉴于这些研究的调查设计方案、PAD的诊断工具标准及样本量都不尽相同，本综述仅纳入样本量大于1 500人的横断面调查，并按照不同的PAD诊断方法（ABI、IC问卷、ABI和IC问卷联合使用）分别介绍。纳入研究基本情况见表2。

表2 纳入文献的基本特征Table 2.Basic characteristics of included literature

2.1 以踝臂指数为诊断标准的外周动脉疾病患病率研究

2.1.1 美国和欧洲国家的患病率

美国是开展PAD患病率调查最多的国家，相关调查包括覆盖全美人群的国家健康与营养调查研究（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）及涵盖少数族裔的动脉粥样硬化多种族研究（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis，MESA）。2014年 Eraso等报告了1999至2004年期间NHANES调查的结果，在7 058名≥40岁人群中PAD患病率为4.6%[18]。2006年Allison等报告MESA研究结果，PAD患病率为4.1%[14]。此外， Savji等报告40岁及以上人群的PAD患病率为3.7%[29]。这些调查结果均显示PAD患病率存在明显的年龄、种族差异。年龄方面，60岁以上人群PAD患病率为12.8%[15]，65岁及以上人群为13.4%[30]。种族方面，黑人的患病率最高，其次是白种人，亚裔最低。MESA研究中美国黑人、非西裔白人、西班牙裔及亚裔人群患病率分别为7.2%、3.6%、2.4%、2.0%[14]；NHANES报告美国非西裔黑人、非西裔白人、墨西哥裔美国人、亚裔的患病率分别为7.5%、4.5%、3.1%、2.1%[18]。

欧洲调查以西班牙报道的居多，综合各项研究西班牙PAD患病率范围在3.7%～7.6%之间[17,31-32]。德国45～74岁城市人口的调查结果与西班牙相似，为5.8%[33]。而Eldrup等报告丹麦≥20岁人群的患病率高达19.4%，明显高于其他国家，但该研究人群中50岁及以上者占比高达70%[34]。

尽管欧洲等国的调查也显示老年人是PAD高发人群，但其同龄组的患病率要高于美国。丹麦≥60岁人群PAD患病率为14.3%[35]，德国≥60岁人群为16.1%[33]，瑞典60～90岁人群为18.0%[36]，英国55～74岁人群为18.3%[37]，荷兰≥55岁人群为19.1%[38]，而美国NHANES研究显示60岁以上人群为12.8%[15]。

2.1.2 亚洲国家的患病率

日本关于PAD患病率的调查最多，Ishida等报告冲绳地区13 211名21～89岁（平均年龄52.1±11.1岁）的社区人群患病率为0.5%[39]；Ohnishi等报告日本2 042名40～93岁人群（平均年龄64.9±10.9岁）患病率为1.7%[16]。这些研究的PAD患病率明显低于欧美国家，也与前述美国多族裔研究结果一致，即亚裔患病率最低。Ishida和Ohnishi分析认为可能与日本心肌梗死等动脉粥样硬化的发生明显低于欧美国家有关，因而PAD患病率也相对较低。亚洲其他国家也有零星的PAD患病率报道，其患病率均不高，韩国45～74岁人群患病率为1.9%[40]，斯里兰卡40～74岁人群为3.6%[41]， 新加坡≥18岁人群为4.3%[42]。

我国PAD患病率调查于21世纪开始陆续出现。其中有代表性的全国性调查研究结果发表于2009年，该研究由王勇等开展，纳入了北京、上海、长沙、广东、内蒙古、新疆等6个地区共21 152名≥18岁的社区人群，平均年龄为52.3±12.7岁，总患病率为3.0%[20]，该研究还报告了汉族、维吾尔族、蒙古族的患病率，分别为3.4%、2.0%、2.1%[20]。此外我国还开展了多个局部地区的横断面调查，PAD患病率波动于2.1%～7.1%[19,43-44]之间。不同民族PAD患病率调查结果不尽相同，马依彤在新疆地区≥35岁社区人群的调查结果显示，汉族患病率为3.5%[45]，低于哈萨克（5.8%）和维吾尔族（7.1%）的患病率[44]，这一结果明显不同于王勇等的研究结果[20]。

我国老年人群的PAD患病调查报告较多，王勇等报告北京、上海、长沙、广东、内蒙古、新疆地区≥60岁社区人群的PAD总患病率为4.3%[20]。王玲琳等研究显示上海程桥社区≥60岁人群PAD患病率为8.7%[46]，何耀等研究显示北京万寿路地区≥60人群的PAD患病率为15.3%[28]，针对≥65岁老年人的PAD患病率调查，香港地区报告的患病率为6.9%[47]，浙江省为6.0%[43]，北京市为6.6%[19]，新疆地区为4.8%[45]。这些结果也显示我国老年人群的PAD患病率明显低于欧美国家同龄老年人[15,30,33]。

2.2 以间歇性跛行问卷为诊断标准的外周动脉疾病患病率研究

以Rose/WHO问卷作为IC诊断工具，Coni等报道了英国＞65岁（平均年龄为75.2岁）人群的IC患病率为6.1%[12]。何耀等报告北京市≥60岁（平均年龄为67.8岁）人群IC的患病率为11.3%[28]。以爱丁堡IC问卷作为IC的诊断工具，英国E-ECHOES研究报告≥45岁人群IC患病率为0.9%（平均年龄为62.0岁）[48]；西班牙25～79岁人群（平均年龄为51.2±14.7岁）的患病率为1.6%[31]。可见，两种PAD评估诊断工具在不同人群中所获得的患病率差异较大。

2.3 踝臂指数与间歇性跛行问卷联合的外周动脉疾病患病率研究

国际上少有两种评估诊断工具结合使用的PAD患病率调查报告，而近年来我国许多大规模人群患病率调查将ABI与IC问卷联合作为PAD诊断标准。2013至2015年一项全国性大规模调查即采用ABI与爱丁堡IC问卷相结合的方法诊断PAD。该研究纳入我国大陆地区31个省份的年龄≥35岁人群共30 025名，经2010年中国人口普查的人口构成比进行调整后获得的PAD患病率为6.6%，其中60～74岁和74岁以上人群的患病率分别是7.3%和11.8%[8]，这一数据明显低于2006年何耀等以同样诊断方法获得的患病率（20.7%）[28]，这一差异可能与调查人群有关，何耀等纳入北京万寿路地区≥60岁的老年人群，且该地区为北京市老年人群文化层次及经济水平较高的城区，因而患病率偏高。

3 结语

目前在PAD患病率研究中，多以ABI作为测量下肢动脉硬化的测量指标，以ABI≤0.9为PAD诊断界值。PAD患病率存在地区、种族、年龄差异。欧美国家的PAD患病率较亚洲人群高，我国PAD患病率水平较低。不同种族间患病率也存在明显差异，黑人最高，其次是白人，亚州人群最低。60岁及以上的老年人群是PAD的高发人群，其患病率约为青中年人群的2～5倍。