经UVC或PICC置管的新生儿临床特征及导管相关感染影响因素分析

沈永珍 黄晓睿 周彩燕 刘宴伟

广东省妇幼保健院，广州511400

据研究表明，全球每年约出生1 500多万早产儿，中国的早产儿出生率为10%，早产儿数量居世界第2［1］。当前，早产儿的治疗和护理等一系列问题仍是医学和伦理学面临的最大挑战之一。近年来，随着生活方式的改变，特别是生育观念和行为的改变，早产儿的出生率呈爆炸性增长，每月入院的早产儿比例也在增加。由于早产儿，特别是胎龄＜28周的极早早产儿，身体器官功能发育未成熟，多伴有其他疾病，需进入新生儿重症监护室（NICU）进行护理及治疗。因此，出于新生儿解剖生理的特殊性（需要给予营养）和治疗用药的需求，需要对新生儿进行置管来建立起安全、稳定的静脉通路满足其需求［2-3］。目前，脐静脉置管（UVC）和经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是NICU常规的2种置管方式［4-5］，现对广东省妇幼保健院NICU收治的145例UVC新生儿和134例PICC新生儿，对其临床特征和护理方法进行统计描述分析，汇报发生中心静脉相关血流感染的案例，并讨论可能影响导管相关感染的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择广东省妇幼保健院2016年8月1日至2018年7月31日入NICU病区的新生儿279例，其中进行UVC的145例，PICC的134例。UVC组胎龄＜37周的有125例，PICC组早产儿有131例，早产儿占全部样本的91.76%（256/279），样本中无过期产儿。纳入标准：（1）新生儿入住广东省妇幼保健院NICU需要维持静脉通道；（2）采用置管方式为PICC或UVC；（3）患儿为在广东省妇幼保健院出生或出生时胎龄、体质量、出生诊断、出生时APGAR评分及出产方式资料完整；（4）患儿家属均了解病情与治疗方式，并签署UVC和PICC知情同意书；本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 操作方法

1.2.1 UVC操作方法（1）患儿取仰卧位，固定四肢后，接血氧监测仪，会阴部贴尿袋保护无菌区。（2）护理人员进行无菌准备。（3）检查准备器具，导管选择3.5 F。预期导管插入深度依据公式（体质量×2+5 cm+脐带残端长度）计算得出。（4）选择脐静脉，在无菌情况下进行脐静脉插管。（5）插入预计长度后回抽无异常，用预充式冲洗液冲管（上海BD公司，福徕喜，成分为无菌、无致热源和无防腐剂的0.9%氯化钠注射液），选用荷包缝合和桥接固定导管，再以预充式冲洗液封管。（6）拍摄X光片确定导管尖端位置。（7）输液。定期护理静脉通路，冲管频次为1次/8 h。

1.2.2 PICC操作方法（1）患儿取仰卧位，固定四肢后，接血氧监测仪，置管位置进行消毒。（2）护理人员进行无菌准备。（3）检查准备器具，准备PICC（型号1.9 F）。预期导管插入深度依据公式（0.59 cm+0.87×体表测量长度）得出，体表测量长度为穿刺侧肢体与躯干成90°，测量从穿刺点到右胸锁关节的距离加0.5～1.0 cm。（4）首选贵要静脉，其次正中静脉、头静脉、腋静脉、头部头静脉、颞浅静脉或颈外静脉，下肢可取大隐静脉或腘静脉进行无菌插管操作。（5）插入预计长度后回抽无异常，用预充式冲洗液冲管，采用医用透明胶布固定；导管口接无针接头，再预充式冲洗液封管。（6）拍摄X光片确定导管尖端位置。（7）输液。定期护理静脉通路，冲管频次为1次/8 h。

1.2.3 日常护理 穿刺后24 h更换敷料1次后如无卷边、渗血7 d更换敷料1次，如有卷边、渗血随时更换，每8 h冲管1次（冲管量原则上是导管及附加装置内腔容积总和的2倍以上，封管量为导管及附加装置内腔容积总和的1.2倍）。

1.2.4 细菌培养UVC和PICC治疗结束或者病情变化需要拔管时，常规培养，在无菌操作下留取导管末端1～2 cm，2 h内送细菌室做细菌培养，3～5 d可出结果。

1.3 统计学方法 用SPSS 26.0版软件与GraphpadPrism 8.0软件进行统计分析，对于连续型变量，满足正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述。Student’st-test用于变量的组间比较。不满足正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney test）进行统计。分类变量的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入危重新生儿的一般特征 本研究共包含145例UVC术后新生儿和134例PICC新生儿，其中UVC组中有男88例，女57例，男女性别比为1.54∶1。PICC组中男72例，女62例，男女性别比为1.16∶1。从新生儿成熟度来看，UVC组早产儿比例为86.21%，其中＜28周的极早早产儿17例，占11.72%，胎龄（30.10±0.31）周。PICC组中，早产儿占97.76%，仅有3例足月儿，＜28周的早产儿27例，占20.15%，胎龄（30.03±0.29）周。新生儿产出方式上，UVC组中顺产73例（50.34%），剖腹产67例（46.21%），助产5例（3.45%）；PICC组 顺 产66例（49.25%），剖 腹 产59例（44.03%），助产9例（6.72%）。在对入组新生儿疾病情况分析后发现，UVC组诊断除早产儿以外合并其他疾病的有33例，其中新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）有24例。PICC组中仅有4例无合并其他疾病，有疾病的患儿中，RDS占88.46%（115/130）。见表1。

表1 UVC组和PICC组新生儿一般特征分析

2.2 置管操作情况（1）为保持新生儿脐带血管状态良好，提高操作成功率避免反复穿刺，UVC组新生儿均在出生后12 h内完成UVC置管。PICC组新生儿置管时日龄范围在1～94 d不等，日龄7（5，10）d。PICC组置管时日龄呈负偏态分布，其中81.34%（109/134）的PICC组新生儿置管术时日龄≤14 d。（2）对入组新生儿置管时体质量进行分析，UVC组最小体质量为600 g，最大4 300 g，体质量（1 674±748.6）g。UVC组危重新生儿主要为1 000～2 499 g区间的低体质量儿。其中，体质量＜1 000 g的新生儿占14.48%（21/145），体质量＜2 500 g的低体质量儿占82.76%（124/145）。PICC组患儿体质量范围为750～2 980 g，体质量（1 244±363.6）g。其中，体质量＜1 000 g的有24.63%（33/134），仅有1例患儿体质量达到2 500 g以上。（3）本研究分析了UVC和PICC组新生儿的置管时长和深度。置管时长来看，UVC组最短0 d（该患儿置管后发生移位，当天拔出），最长13 d，中位数6 d，置管时长（5.38±2.46）d；PICC组最短1 d，最长40 d，中位数15 d，置管时长（15.66±6.59）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。置管深度上，UVC组深度为（7.82±1.86）cm，PICC组深度为（12.05±2.37）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）；分析PICC选择的静脉穿刺点发现，99例为贵要静脉置入，16例为自正中静脉和腋静脉置管，17例选择头部头静脉、颞浅静脉或颈外静脉，2例选择下肢大隐静脉或胫后静脉插管。（4）在UVC组的145例患儿中，共有8例出现置管后移位的情况，移位发生率为5.52%。PICC组中，仅有1例在置管5 d后出现移位，发生率为0.75%。

2.3 纳入患者的置管相关感染情况UVC组中，共有4例出现中心静脉感染，感染率为2.76%（4/145），5.17/1 000置管日；感染的病原体1例为表皮葡萄球菌，其余3例为无酵母样真菌感染；4例新生儿的置管深度为10.0、9.5、4.5、6.5 cm，置管时长为1、5、6、7 d，对比未发生中心静脉感染的UVC组患儿置管6.00（4.00，7.00）d。为这4例患儿操作UVC的护理人员置管工作年限中位数为5年，未发生感染的UVC组这一数值为6年，二者经非参数检验差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。PICC组中，共报告7例置管相关感染，感染率为5.22%（7/134），3.36/1 000置管日。感染病原体为肺炎克雷伯菌2例，溶血葡萄球菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌4例。感染组与未感染组在置管时日龄、体质量、置管深度和操作人员工作年限上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。其中7例发生中心静脉感染新生儿全部为自贵要静脉穿刺置入，置入深度为（12.00±0.96）cm，未感染患儿中这一数值为（12.06±2.42）cm，差异无统计学意义（P＞0.05）。留置时间上来看，感染的PICC患儿为（20.43±4.08）d，未感染的患儿为（15.28±6.73）d，感染的PICC患儿置管时间长于未感染的PICC新生儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。操作人员工作年限上，感染的PICC患儿操作者平均置管工作年限为13.57年，未感染组的这一数值为15.25年，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。UVC组和PICC组合并计算，则感染率为3.94%（11/279），3.85/1 000置管日。

表2 新生儿置管相关感染事件影响因素分析

3 讨 论

本研究可以看出，在NICU，UVC和PICC都主要用于早产儿的护理和治疗。相比较来看，需要进行PICC的新生早产儿比例更高，并且PICC组绝大多数合并了其他疾病，而UVC组则无其他疾病的新生儿比例更高，提示UVC主要是为满足早产儿营养需求，而PICC更多用于症状较重的需要治疗的新生儿。由于早产儿器官发育未成熟，特别是肺部功能发育不完善，近九成PICC早产儿患有肺透明膜病。

UVC组新生儿均在出生后12 h内完成UVC置管。PICC组新生儿置管时日龄范围则在1～94 d不等，但主要集中于前2周，后期主要是由于疾病进展返回NICU进行PICC术以满足输液治疗需求。从体质量来看，UVC组和PICC组新生儿体质量主要为1 500 g以下，特别是PICC组几乎全部为低体质量儿。UVC的中位留置时长为6 d，平均深度约8 cm，远远低于PICC组（中位时长15 d，平均深度约12 cm），这主要由脐静脉的解剖结构和生理特性所决定。PICC穿刺点主要选择贵要静脉，这主要是由于贵要静脉管径较粗，静脉瓣较少，且位置表浅易于观察，穿刺成功率高。在某些情况下，例如贵要静脉不清晰或已被穿刺过等情况，我们选择头颈部静脉或上肢正中静脉甚至腋静脉，偶见选择大隐静脉穿刺。UVC组移位率稍高，超过5%，PICC组移位率在1%以下，这可能与UVC组新生儿疾病相对较少较轻，活动性强有关，并且脐静脉位于体外，客观上容易触碰从而导致移位。总体来看，本院置管成功率高，且移位出现较少，低于徐惠等［6］、古美珊和许珍华［7］研究中的对照组10%～20%的移位率。

置管相关中心静脉感染情况来看，本院UVC的感染率不到3%，PICC感染率略高于5%。先疆燕等［8］荟萃分析PICC相关感染时，得到总感染率为5.91%，美国等发达国家数据表明NICU置管相关感染发生率为4.6/1 000置管日［9］，相比本院综合感染率为3.85/1 000置管日，本院属于较低水平，已和发达国家感染率接近甚至更低。UVC和PICC的感染谱不一致，UVC组主要为无酵母样真菌和表皮葡萄球菌，PICC组主要为肺炎克雷伯菌，凝血酶阴性葡萄球菌和溶血葡萄球菌。UVC组尽管分析了置管深度、留置时长和操作人员工作年限，但未发现与感染相关，可能由于感染患儿数量过少尚未发现关联。PICC组发现，留置时长在感染者和未感染者存在统计学差异，感染组留置时长长于未感染的新生儿。暂未发现留置深度和操作人员工作年限与感染的关联。

UVC和PICC主要应用于早产儿，其中UVC主要是对于无其他疾病的早产儿满足其营养需求，PICC组主要是症状较重的新生儿并且多伴随治疗需求。UVC组移位率为5.52%，PICC组移位率为0.75%，处于较低水平。UVC组置管相关感染发生率为2.76%，感染谱为无酵母样真菌和表皮葡萄球菌，PICC组感染率5.22%，感染谱为肺炎克雷伯菌、凝血酶阴性葡萄球菌和溶血葡萄球菌，PICC组导管相关中心静脉感染可能与留置时间较长有关。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。