骨科围手术期抗凝药物及氨基己酸合理使用评价

2021-09-04叶鸣赵磊方佳谢家欣朱和平芜湖市中医医院药剂科安徽芜湖4000皖南医学院药学院安徽芜湖4000

中南药学 2021年8期

叶鸣，赵磊，方佳，谢家欣，朱和平*（.芜湖市中医医院药剂科，安徽芜湖 4000；.皖南医学院药学院，安徽芜湖 4000）

骨科围手术期需根据具体情况合理使用抗凝药物和止血剂，以防止静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生以及失血量过多造成的不良事件。VTE 包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），骨科手术后VTE 高发是骨科预后差的重要因素[1]。研究指出，国外髋关节置换术后DVT 总发生率为42%～57%，膝关节置换术后DVT 总发生率为41%～85%，髋部周围骨折手术后DVT 总发生率为46%～60%[2]。因此，提高对VTE 风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。骨科大手术存在大量骨性渗血，会造成围手术期有效循环血量丢失[3]。氨基己酸是一种抗纤溶药物，且临床证明具有良好的疗效和安全性[4]；本院骨科手术主要使用氨基己酸作为药物类止血剂，合理运用抗凝药物及氨基己酸是降低骨科术后血栓和出血不良事件发生风险的手段，现就骨科抗凝药物及氨基己酸合理使用进行评价。

1 资料来源

利用电子病例系统回顾性收集本院2020年1月至12月骨科出院患者1024 份病历，排除标准：① 合并凝血功能异常；② 合并严重肝、肾功能不全；③ 对抗凝药物或氨基己酸过敏；④ 术后相关检验数据缺失者；⑤ 同时双侧骨折。其中手术类型为“闭合复位内固定术” “髋关节置换术”和“膝关节镜成形术”的病例共156 例，收集患者入院治疗所有病历资料。

2 方法

2.1 病历登记表及合理用药评价表的制订

病历登记表包括：① 基本信息，包括姓名、体重、年龄、体质指数（BMI）、入院时间、出院时间、疾病史、用药史等；② 检验指标，包括D-二聚体、凝血指标、生化等；③ 用药信息，包含药名、用法用量、给药途径、用药起止时间等；④ 疗效及不良反应；⑤ 合理性评价表的因素包含用药适应证、药物遴选、给药时机、用法用量、给药途径、用药疗程。

2.2 用药合理性评价标准的制订

参考《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[5]、《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[6]、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[7]、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[8]等制订合理性评价标准（下称“标准”），见表1。

表1 抗凝药物及氨基己酸用药合理性评价标准Tab 1 Rationality evaluation of anticoagulants and aminocaproic acid

2.3 数据统计

采用EXCEL 软件对数据进行录入和处理。

3 结果

3.1 患者基本情况

对患者的基本状况（年龄、基础疾病）、手术类型及时长进行了统计，具体见表2。

表2 患者基本情况Tab 2 Baseline information of patients

3.2 抗凝药物与氨基己酸使用分布

156 例病例，根据Caprini 风险评估将患者分为VTE 风险低、中、高危，结合患者出血风险对患者抗凝药物与氨基己酸使用情况进行统计。结果见表3。收集资料发现术前30 min 使用氨基己酸患者，手术时长＞3 h 均未术中追加。后续还需加强与临床沟通，根据氨基己酸药代动力学特点，合理使用氨基己酸及抗凝药物从而达到止血与抗凝平衡。

表3 抗凝药物和氨基己酸使用分布(n)Tab 3 Usage distribution of anticoagulants and aminocaproic acid (n)

3.3 抗凝药物与氨基己酸不合理使用情况

根据患者Caprini 风险评估及出血风险评估对抗凝药物及氨基己酸使用合理性进行分析，结果见表4。各类型手术抗凝药物及氨基己酸使用还存在一定问题，需进一步管控。

表4 抗凝药物与氨基己酸不合理使用情况(n)Tab 4 Irrational use of anticoagulants and aminocaproic acid (n)

3.4 抗凝药物与氨基己酸使用术后情况分析

根据点评结果进行分组，并对术后结局进行收集，合理组109 例，不合理组47 例，两组均无严重不良事件，如术后DVT、术后出血延长，但不合理组存在其他不良事件2 例，为D-二聚体升高，住院时间延长。

4 讨论

4.1 骨科围手术期止血治疗的必要性

骨科大手术特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术[8]。骨科大手术存在大量骨性渗血，若不及时纠正极易影响患者术后康复，甚至危及生命。股骨干骨折、粗隆间骨折多采用闭合复位内固定术，隐形失血量高达600 ～800 mL，采取措施减少失血是有必要的。膝关节镜手术是目前膝关节滑膜炎的主要手术治疗手段，但滑膜血管丰富，切除后容易出血，增加关节腔积血的发生率。临床上可通过患肢大腿根部上止血带、骨蜡封闭截骨面、自体血回输、输血及局部或静脉给予止血剂等方法减少术中、术后出血[14-17]，需要根据患者手术部位及患者自身情况选择合适的止血方式。氨基己酸是一种抗纤溶药物，通过阻断纤溶酶与纤维蛋白原及纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用[18]，由于其在心脏手术中有良好的疗效及安全性，被采用在骨科大手术中来减少围手术期的失血量、降低输血率和并发症发生率[4，19]。

4.2 骨科围手术期抗凝治疗的必要性及抗凝药物种类

骨科大手术后VTE 主要预防抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂（如磺达肝癸钠，利伐沙班等）。目前临床应用较多的是低分子肝素，相比于普通肝素，出血风险较低。磺达肝癸钠常规使用剂量不会影响凝血时间，无需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），该药主要通过肾脏代谢清除，故肾功能不全患者应调整剂量并谨慎使用。新型的口服抗凝药物如利伐沙班，高选择性地直接抑制Ⅹa 因子，具有起效快、治疗安全范围宽、药物间相互作用小、多次给药后无蓄积等特点[8]。本文中156 例患者使用的抗凝药物为低分子肝素钠、依诺肝素钠、低分子肝素钙及利伐沙班。

4.3 Caprini 血栓风险评估模型在骨科围手术期中的应用

目前，Caprini 血栓风险评估模型是中华医学会推荐的外科手术患者的DVT 风险评估模型[6]，其应用效果已得到临床普遍认可。在临床实践中，可以根据患者的Caprini 评分、危险度分级采取相应的预防措施[20]。Caprini 风险评估分为低、中、高危。低危患者可仅应用一般预防和物理预防措施；中危患者不伴高危出血风险术后12 h 出血停止则开始启动抗凝治疗，伴高危出血风险则使用物理预防措施如IPC；高危患者不伴高危出血风险术后8 h 出血停止开始启动抗凝治疗，伴高危出血风险则开始使用IPC，直至出血风险消失可启用药物预防。骨科手术患者围手术期通过Caprini 血栓风险评估及出血风险评估，更好地应用止血剂与抗凝药物，能够达到既可减少患者出血量、降低输血率，同时减少患者发生VTE 的风险达到止血与抗凝的平衡，保障医疗安全[5]。

4.4 典型不合理病例分析

4.4.1 髋关节置换术不合理病例分析一例典型病例72 岁高龄女性患者，既往有高血压、脑梗死，血凝指标及肾功能正常，D-二聚体未测，行全髋关节置换术，术前未使用氨基己酸预防出血，术后患者未使用抗凝药物预防治疗。临床药师对该患者进行Caprini 风险评估，患者属于高危血栓风险，存在出血风险，需要出血风险消失后启动抗凝药物治疗，存在未使用抗凝药物不合理现象。

一例典型病例79 岁女性，既往有糖尿病，术后使用氨基己酸止血治疗3 d，术后24 h 才启动抗凝治疗。根据评分患者属于高危，应在术后8 h 出血停止开启抗凝治疗。氨基己酸使用时间较长会增加患者血栓风险，故需进一步加强监管。

4.4.2 闭合复位内固定术不合理病例分析一例70 岁男性患者，行左股骨粗隆骨折闭合复位内固定术，既往体健，血凝指标、D-二聚体及肾功能正常，术后48 h 予以依诺肝素钠注射液4000 IU qn抗凝治疗，根据Caprini 风险评估，患者为高危血栓风险，无出血风险，故抗凝预防措施应在术后8 h 后开始启动，术后48 h 给药时机不适宜。

另一例91 岁女性患者，既往高血压、心脏支架植入病史10 余年，长期服用抗血小板药物，患者血凝指标及肾功能正常，术前D-二聚体1840 ng·mL－1，术前予以依诺肝素钠注射液4000 IU qd预防抗凝治疗6 d 后行右股骨粗隆骨折闭合复位内固定术，术后8 h 继续抗凝治疗。患者为高危血栓风险，存在出血风险，手术当日术前12 h 内未停止使用依诺肝素钠，这样会增加出血风险，同时术后未评估患者出血情况而直接8 h 后启动抗凝治疗，存在给药时机不适宜情况。

13 例患者氨基己酸使用时间较长，均在术后予以氨基己酸2 g qd ivgtt 止血治疗3 d 及以上。氨基己酸是一种抗纤维蛋白溶解药，在血中以游离状态存在，不与血浆蛋白结合，在体内维持时间短，不代谢，给药后12 h，有40%～60%以原形从尿中迅速排泄。多项研究表明手术切开皮肤前15 ～30 min，剂量为2 ～4 g。手术3 h 以上在关闭切口前追加1 次（2 ～4 g），即可达到有效止血效果[11-13]，无需术后使用3 d 以上。

4.4.3 膝关节镜手术不合理病例分析 2 例典型病例是有基础疾病高龄患者同时Caprini 风险评估为中、高风险，术后及时抗凝治疗，但抗凝治疗仅3 d，存在抗凝治疗时间较短现象。