养老机构的防疫环境规划和设计*——从中美长护和养老机构的COVID-19 疫情防控谈起

王 哲，蒙慧玲 ，胡二平

1 背景：美国长期护理机构中的疫情爆发和我国防疫成果的维护

至2020 年12 月11 日，世界范围内的COVID-19 确诊病例累积总数（以下简称病例总数）已超7140 万[1]。美国的病例总数已超1590 万[1]，仅在长期护理机构(nursing homes，以下简称长护机构)中的居民病例总数已近38 万，病死率约20%[2]。这些机构主要为老年人提供长期照护服务,85%的居民年龄在65 岁以上，42%在85岁以上[3]，与我国的养老机构有类似之处；其疫情爆发的相关因素包括滞后的防护认知和措施、相关医疗资源的匮乏、与医疗及保险制度相关的入住政策和管理缺陷等。在我国，及时的应急防控措施严格有力，已经取得全面成效；当前累积病例总数约9 万[1]，60 岁以上老年病例占比约31%，病死率约6%[4]。针对老年防疫，国家卫健委在2020 年1 月紧急发布《关于做好老年人新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》；2 月，国务院发布《关于进一步做好养老服务疫情防控工作的通知》。疫情中，大部分养老机构采取封闭式管理和防控，未出现爆发，已于4 月起开始部分解除隔离和封院管理，防控态势总体上持续稳定。针对他国疫情爆发，如何引以为戒，维护我国的防疫成果是值得探讨的问题（图1）。

2 回顾 养老机构的重要性和老年防疫的特点

老龄化和高龄化推动了社会对长期护理服务的刚需，机构养老已成为国际范围的大趋势。中国和美国是当前世界上高龄老人（80 岁及以上）最多的两个国家，在2013 年分别达到2300 万和1200 万[5]。预计到2050 年，美国的高龄老人数量将达到3200 万，我国的高龄老人数量将攀升至约1 亿[6，7]。美国当前约有6.7 万个长期护理和辅助生活机构，居住着约840 万老年人[8]。在65 岁及以上的美国老人中，约有7%入住养老机构；高龄老人中，此占比达26%[3，5]。在我国，多代际的生活方式长期以来支撑着传统的家庭养老模式。但是，随着城镇化的发展，越来越多的成年子女外出就业，代际养老模式愈来愈难以实现，提供长护服务的机构养老模式已成为养老体系的支撑部分。2013 年，国务院颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，各地普遍计划有3%～4%的老人入住养老机构。2014 年，我国有各类养老服务机构和设施9.4 万个[7]；近5 年来，养老床位数量从370 万增加到780 万张[9，10]。2019 年6 月，国务院发布《关于实施健康中国行动的意见》，提倡以人民健康为中心，全社会落实预防为主方针，实施健康中国行动，打造老年宜居环境，实现健康老龄化。

养老机构中的老人集体生活在一起，普遍具有机能退化和老年健康问题，易感染病毒并导致严重的后果[11]。报告显示，超过40%的美国COVID-19 死亡病例与长护机构的疫情爆发有关[12，13]；我国高龄老人的COVID-19死亡率为21.9%，是总体平均值（3.8%）的6 倍[14，15]。老年人因机能老化，由感染引起的身体变化较为微妙，许多在年轻人中常见的感染症状（如发烧和高位白细胞计数）在老年患者中并不常见，老年患者中又常见认知障碍或精神状态退化，易造成病情延误。抗生素对老年人的疗效较低，因肺炎感染导致的死亡案例中，超过90%是老年人[16]。世界卫生组织指出，老年人感染COVID-19 病毒的概率高，而治愈率则低于其他年龄群[17]。从解决问题的角度来看，老年人的机能衰退和易感特性相对不易改变，而外部防控策略具有更强的可操作性。

依据社会生态学理论[18，19]，可以把疫情的防控策略总分为人文防控和环境防控二部分。人文防控主要指通过社会服务（包括医疗和卫生服务措施等）进行防控；环境防控主要指通过建成环境提供的环境支持进行防控[20]。突发疫情下，各机构采取的抗疫策略主要是应急处理措施。在疫苗和对症药物推出之前，疫情反复的风险仍然高度存在。如何总结有效的抗疫经验，维护既有成果，把应急措施逐步转换为持续有效的长期防控措施？在严格实施个人和公共卫生服务等防疫措施的同时，值得探讨的是如何通过新环境建设和既有环境改善，支持人文防控行为，提供疫控需要的环境支撑。本文以养老机构为切入点，结合美国疫情爆发机构的情况，重点分析了我国在疫情中使用的防控指南，旨在总结实证经验，指出防疫环境要素，从场地规划、建筑本体、细节设计三个层面探讨养老机构的防疫环境规划和设计。

3 调研：中美长护和养老机构的疫情防控

对美国首个爆发COVID-19 疫情的长护机构（柯克兰莱福中心）进行了调研，分析了其疫情发展和环境整改情况。立足国情，重点分析了我国养老机构在疫情中使用的防控指南，收集了6 家机构的指南使用经验。

3.1 美国首个爆发疫情的长护机构

位于华州柯克兰地区的莱福长护中心是2020 年2 月19 日美国首次报道的COVID-19 重大疫情爆发地。本文以此机构为例，对美国长护机构的疫情防控进行调研。受限于疫情，有关莱福中心的数据均使用非现场调研的方法收集，采集时间为2020 年2 月至9 月，数据来源为莱福机构网页[21]、华州政府公开信息[22]、美国疾病控制中心[2]、维基开放数据库[23]、谷歌航拍地图（图2）。

柯克兰莱福中心建于1971 年，是莱福连锁护理公司的分支机构，床位数124 张，（包括单人和双人居室，建筑面积约4200m2，单层），提供老年长期护理和术后康复护理服务。2020 年2 月，该机构有120 位居民和180名员工；至3 月中旬，已有101 位居民确诊感染COVID-19病毒，其中34 人死亡，超过70 名员工有感染症状；4 月，莱福中心因在应对疫情时存在缺陷而被勒令在9 月中旬之前完成改造。据华州人口健康部的最新记录[22]，莱福中心已经在7 月通过了改造审核；其改造内容中涉及环境改善的部分非常有限，可归纳为二项：

图1a 美国华州长护机构一

图1b 美国华州长护机构二

图2a 美国华州莱福中心鸟瞰图

图2b 美国华州莱福中心室内图

（1）将原有的多个出入口改为了单一出入口，进入机构时需检测和登记、要求来访者和在机构中工作的员工佩戴口罩、谢绝除临终关怀外的所有来访者。

（2）为感染者设置了隔离护理单元，具体内容不详。其他改造内容均侧重于医疗服务和管理法规，包括增设候补医务人员、加强日常护理和监测、提供核酸检测服务、加快必要的送医服务、要求老人在居室外佩戴口罩等[22]。

根据上述资料可见，莱福中心新设立的隔离护理单元作为污染区而未设置独立的出入口，也未见有关分区管理的介绍内容，本文认为其机构内仍存在较大的交叉感染风险。美国疾控中心的公开信息显示[2]，柯克兰莱福中心的入住居民总数在5 月至7 月跌至37 位（均值，床位占比31%），自7 月底开始缓慢回升，至9 月中旬为64 位（床位占比51%），其中仍有疑似COVID-19 患者6 位。

3.2 我国养老机构疫情防控指南的使用情况

在《养老机构新冠肺炎疫情防控指南（第二版）》的基础上，民政部于2 月25 日印发了《新冠肺炎疫情高风险地区级被感染养老机构防控指南》，对防控提出了更为严格和具体的要求，包括七项内容：组织领导、出入管理、心理慰藉、老年人防护、内部管控、疫情处置、常见消毒剂及配制使用[24]。其中有关环境防控的内容涉及出入管理、环境分区和控制措施等，具体的建议内容包括：实行区域化的封闭式管理；设置污染区、缓冲区、清洁区；使用专用通道，落实分区管理和防控操作等。

上述指南被各地养老机构广泛采用，取得了良好效果。随着疫情逐步缓解，自四月初，各地养老机构开始逐步解除封闭式管理。四月底，针对防控指南的使用情况，本组对养老机构的院长进行了电话调研；从环境规划和设计的角度，收集了上述防控指南的实际使用经验，归纳了需要关注的环境元素。调研的关注点是养老机构的环境和工作人员的防疫经验，没有涉及伦理或隐私保护内容。基于前期构建的研究网络，本组通过电话、微信、电子邮件，向11 名养老机构的院长发送了调研邀请。其中六人接受了邀请，他们的平均年龄在40 至50 岁之间，有四位是女性。至调研时，这些院长们有平均11 年的养老机构工作经验。他们当前工作的机构位于上海、郑州、开封，已平均运行13 年，均提供多层次的养老服务，包括自理、半自理、全护理服务，床位总数从100 到360 张不等，平均入住率为78%（表1）。

调研由两名研究人员（具有建筑或环境设计专业的博士或硕士学位，平均有九年研究经验）开展，电话调研的时长平均为15min（12～21min）。调研采用半开放模式，使用了二个引导性问题：1）关于养老机构新冠防控指南，您的使用经验是什么？2）在使用中，您遇到了哪些挑战？研究人员询问了院长们当前所在机构的基本指标和抗疫情况，包括入住老人数、护理级别、疫情中的病例数、医疗人员数量、分区防控、专用通道的设置等（表1）。基于详细的调研记录，本组展开了定量与定性相结合，以定性分析为主的综合数据分析。定量分析包括疫情指标的数量和比率，定性分析则提取了与环境防疫相关的主题内容。

表1 调研机构的抗疫情况

截止到调研时，上述指南仍在各调研参与人所在的机构中使用。疫情中，这些机构中的疑似或确诊COVID-19 病例数为二至八例不等，至调研时已经全部清零。在当地政府的指导下，各机构已于4 月7 日或25 日起开始部分解除隔离和封院管理，允许家庭成员探访，但仍谢绝其他来访者。通过对访谈内容进行定性分析，本文将院长们的指南使用经验归纳为以下四点：社会交往的需求、机构医疗站和隔离区的必要性、设置空调分区的难点、设置专用通道和员工居住区的难点。

（1）社会交往的需求：参与调研的养老机构院长均强调了隔离期间老人们的社会交往和心理慰籍需求。由于实行封闭管理，机构中没有家属探望和慰问等活动，许多老人对此感到不满。大量家属也表达了探访老人的需求。各机构依照指南建议，基于自身条件，为老人和家属开设了视频聊天会议；同时根据老人的情况，鼓励他们到机构内部的室外场地适当运动。这些措施为老人和家属提供了远程交往和心理慰籍，但需进一步提升，满足多方面的社会需求。

（2）机构医疗站和隔离区的必要性：针对疫情中所需的医疗服务，院长们表示有部分需求未得到满足，存在个人防护用品不足和老人日常用药不足等情况。在封院期间，有二家机构派遣员工外出为老人购买日常药品。一位院长说：“疫情告诉我们，拥有机构内设的医疗站是多么重要。”受规模和条件影响，这些机构中医疗人员的数量由一至八位不等，均和当地的医疗机构有联合服务协议。其中一家机构正在建设内部医养服务站，预期今年完成。在一个规模较大的机构中，所有的老人居室都是单人间，一般认为其交叉感染风险相对较低。因此，院方在疫情中没有建立专门的感染隔离区，要求有感染症状的老人在房间中自我隔离。但是，该机构先后出现了八例确诊或疑似病例，比率较高。参与调研的院长指出，即使在全部居室为单人间的情况下，也需单独设置感染隔离区。

（3）设置空调分区的难点：在防疫分区方面，指南建议把隔离区设置在相对独立并且通风良好的区域。本文把通风总分为自然通风和空调通风二类。指南对自然通风的频率和时长有详细建议（老人居室需每12h 开窗通风0.5h），并未对空调通风及具体操作做出建议。一般来讲，在隔离区进行相对独立的空调通风，需要在空调系统分区的基础上进行操作。调研发现，超8成的养老机构在实施空调分区中有困难，仅有一家机构实现了空调分区防控。此机构为改造项目，原建筑的建成时间较早，没有设置空调系统，后期改造采用了以房间为单位的窗式空调，因而实现了相对独立的空调分区。其他五家机构中，有二家在疫情中停止了中央空调系统的使用，改用便携式电加热器来保持在疫情时段（早春）的居室温度。其他三家机构则采取了在短时间内将病人送往医院和加强环境消毒等措施来尽量降低感染风险。

（4）设置专用通道和员工居住区的难点：指南建议，在各个分区设置专用通道进行感染防控。调研发现，各机构受限于规模和建成条件，均不能为应急设置的隔离区设置专用楼电梯等通道。在实际操作中，人们仍共用走廊和电梯等交通系统，存在交叉感染的风险。指南建议，机构员工在疫情期间应居住在机构内或安排在独立场所集中居住，并尽量居住在不同房间。调研显示，各机构均无法在机构内为员工提供独立的员工居住区和单人居室，多数使用了现有的护理值班室为员工提供在封院期间的居住空间。因护理需要，这些值班室通常以护理单元或楼层为单位，与老人居室有密切联系，存在交叉感染的风险（图3、4）。

4 建议：养老机构的环境防疫规划和设计

基于我国防控指南建议的防疫行为和环境元素，本文参考调研收集的指南使用经验，对比以莱福中心为例的美国长护机构的疫情处理信息，尝试归纳养老机构中的环境防疫要素，从场地规划、建筑布局、室内设计三个层面进行了探讨，并参照指南的分项方法整理出了有关出入管理、防护和管控、疫情处理、心理慰籍共四项内容（表2）。

表2 养老机构的防疫环境规划和设计要素

4.1 场地规划

在养老机构的出入口附近，应设置位于机构外部的卸货和交接区，包括对外来货物或车辆进行消毒的空间；在内部停车区中，应为进入机构的来访车辆设置专用停车区。在新建项目中，建筑物在场地中的定位应结合防疫要求考虑疫情防控需要的环境分区，规划出清洁区（如居室）、半清洁区（如机构医疗站或诊所）、隔离区（如感染病例居住或停留的空间），并为各个区域规划出独立的出入口、专用通道、废弃物收集点等。隔离区的位置应在场地内部相对独立，位于通风良好的下风向，并且对场地周边的影响较小。在项目规划中，建议考虑设置机构医疗站，其场地位置和功能定位应结合个案条件确定。

调研信息显示，柯克兰莱福中心在改造中新设立的隔离护理单元没有独立的出入口，其机构内仍存在交叉感染风险。此问题在我国的养老机构中同样存在。由于既有环境条件的限制，分区设置专用通道有难度。本文建议结合环境现状，谨慎选择隔离区的位置，并进行必要的环境改造。以本次调研中规模较大的机构为例，其机构内共有居民楼五栋，可以考虑将其中相对独立并且交通较方便的楼栋作为隔离区，有助降低机构内的交叉感染。

在对机构内部的室外场地进行规划和改造时，应充分考虑老人的活动特点，提供适老化的活动场地和步道，构建具有疗愈性的室外环境。关于在封院管理时期需要的内设员工居住区，本文建议在既有环境中结合办公和后勤服务区，相对独立地设置；一些规模较小的养老机构可以考虑在机构外部设置独立的员工集中居住区。关于机构厨房的位置，应适当靠近老人居住区，为送餐到居室提供便利，降低送餐路程中的感染风险。在新场地规划和既有场地改造时，均需要充分考虑互联网基础设施的建设和流量扩充，满足远程医疗服务的发展需要和老人与家属远程交流等网络使用需求。

图3a 部分调研机构内庭

图3b 部分调研机构服务站

图4a 部分调研机构平面图一

图4b 部分调研机构平面图二

4.2 建筑布局

在养老机构的建筑内，特别是老人居住的建筑中，应为来访者登记和筛查设置门卫室，指定访客停留区，减少来访者在建筑中不必要的走动，降低传染风险。以本次调研中的机构为例，有二家在疫情中增设了门卫室，并将位于建筑底层的会客室指定为访客停留区。关于建筑的功能分区，在新建筑的设计中应充分考虑各个空间的关联方法，满足必要时对空间进行分区隔离和管理的需要，相关内容涉及建筑规模和楼电梯的位置与数量等，需结合个案情况斟酌确定。在既有建筑中，需要依据老人、工作人员、来访者的行为轨迹，结合环境条件，创建有效的环境分区和专用通道，必要时进行适度的环境改造。另一方面，隔离区的生活及医疗垃圾需要在指定地点隔离存放。在既有建筑中，需要结合实际条件选择指定地点，确保与其他区域隔离。在新建项目中，应在场地规划、建筑设计、室内三个层面综合考虑废物收集和运出的路径，预防病毒的传播。

特别需要重视老人居室的通风和采光，尤其是用于防疫隔离的居室。老人受限于身体条件，大多久居室内，居室的自然通风和采光对其日常生活和疫情防控都很重要。自然通风换气可以降低空气中致病菌的浓度，对疫情防控意义重大。适宜的自然采光和窗景可以为老人提供接触自然的机会，促进心理慰籍[25]。在既有建筑中，对隔离区位置的选择需要充分考虑各个居室的采光通风条件，尽量为隔离阶段的老人提供具有疗愈性的环境。影响室内自然通风的因素有多方面，如地域和气候等。在新建项目中，场地规划和建筑设计所涉及的因素包括机构选址、建筑在场地中的位置、周边空间围合度、建筑及房间朝向，窗口尺寸和开启度等。以柯克兰莱福中心为例，当地主要为南风，但其建筑的南侧紧邻围护坡（高约2m），通风条件较差。其建筑平面进深较大，亦不利于自然通风。据当前资料，莱福中心的室内通风主要依靠空调新风系统，在改造报告中未见关于空调分区和消毒措施的介绍，仍存在较大的机构内感染风险。我国的人居文化深厚，在建筑规划和设计中通常优先考虑南北朝向（适合北半球），比较重视居室的自然通风和采光。以本次调研的机构为例，居住建筑的主朝向均为南北向。建议进一步结合被动式设计的相关策略，基于个案条件，保证老人居室的通风和采光质量，促进防疫环境的可持续发展。

在空调通风方面，新建筑的空调系统设计和既有建筑的空调改造均应考虑疫情防控的需要，进行分区和有序设计。例如，依据楼层或功能区的情况设置水平或垂直分区，保证隔离区负压，并在系统末端设置高效过滤器等。由于隔离区排放的空气中病毒浓度较高，建议参考方舱医院的部分思路，在既有建筑中选择层高较高的区域作为隔离区，促进病毒在高空消散[26]。在新项目中，建议适当提高所规划的隔离区域的房间层高，将进排风口设置在高空并尽量远离（参考火神山设计：进风口距屋面6m，送排风口间距20m 以上），具体指标参考传染病医院的病房设计标准。如果建筑内部有跨层空间，建议在中央空调的基础上，考虑以居室为单位设置单体空调，确保疫情防控分区。

4.3 室内设计

用于疫情防控的隔离区需要提供单人居室，房间内需要配备独立的厕浴。在养老机构中，大部分老人需要不同程度的护理服务；隔离区的老人由于病情的影响，可能需要更多的贴身护理，因此增大了隔离和防控的难度。本文建议在新项目中适当增大所规划的隔离区的居室和厕浴面积，考虑在房间内增设医护操作空间。在新项目和改造项目中，均需要在房间入口处为疫控所需的出入消毒行为设置空间，并满足相关设备和物品的存储需要。此外，在考虑通过开窗满足自然通风的需求时，应考虑在开窗不便时使用机械通风，为通风设备如换气扇等提供空间。

在新项目和改造项目中，均需要在老人居室内提供远程医疗所需的基础设施，如互联网连接和视频对话设备，保障在紧急情况下及时联系专业医疗人员，对老人的医疗需求做出迅速正确的处理。同时，机构内应广泛设置互联网设施、提供电视、广播及适老化阅读材料，促进老人与外界的联系，维护思维活跃度和精神健康。以本次调研的机构为例，位于小城市的一家养老机构的自身定位较低，入住老人的受教育程度也普遍较低，因而没有在机构中提供无线网络，仅在电脑室中提供了上网服务；另外一家位于大城市郊区的乡镇养老机构，虽然在机构中提供了无线网络，但没有对入住老人开放。一般认为，养老机构中的老人年事已高，视力下降，使用电子产品如智能手机等有困难，因而不再考虑他们通过网络进行信息交流及娱乐的需求。本文对此提出异议。随着老龄化的加快，将有越来越多‘年轻老人’入住养老机构，他们的受教育程度较高，日常生活中已经习惯使用网络进行交流和观看资讯等。建议未为老人设置互联网连接的养老机构进行网络环境提升，新建养老机构需要把网络建设作为基本项目，在居室层面提供网络连接和适老化的视频设备，确保老人远程医疗和日常网络交流的需要。

养老机构中通常有较大的集体用餐空间和室内活动空间。为减少人际传染风险，这些大空间在疫情中需要被限制使用。基于既有条件，从室内设计的角度，可以适当设置可移动的隔断，在防控的同时增加空间使用的灵活性。在室内装饰方面，建议设置适老化的卫生防疫宣传和标识系统，增强老人和服务人员对防控措施的了解。

结语

COVID-19 疫情中，老年人的感染率高而治愈率低。生活在养老机构中的老人，受年龄和群体生活方式等多重影响，生命健康受到疫情的严重干扰。在疫情起伏的情况下，养老护理机构中的感染风险居高不下，类似美国长护机构中的疫情爆发有可能多次出现，已经成为世界性的问题。我国及时有效的应急防控措施已取得显著成效，而欧美等国长期护理机构中的疫情爆发令人扼腕。在总结抗疫经验的基础上，可以通过对新环境的合理规划和既有环境的巧妙改造，把突发疫情下使用的应急防控措施逐步转换为持续有效的长期防控措施，维护当前的抗疫成果。建议在场地、建筑、室内各个空间层面，妥善的进行防疫环境规划和改善，促进人文防控行为，为疫控提供环境支撑。

由于调研时间和条件限制，本文所收集的数据量和涉及面有限，不能完整代表中美长护和养老机构的COVID-19 疫情处置和指南使用等情况，仍需进一步研究。但是，对长期防控措施的需求已经跨越了地域和国家界限，防疫环境的规划和设计值得关注。本文提出了三个层面的防疫环境规划和设计建议，旨在抛砖引玉，为高质量的社会化养老做贡献，推动健康中国行动。

致谢：衷心感谢河南大学土木建筑学院、六家调研参与机构、美国疾病控制中心对于资料搜集的大力帮助！

图、表来源

图1：www.kirklandreporter.com;www.kxl.com.

图2：www.google.com;www.lcca.com/locations/wa/kirkland/

图3、4，表1、2：作者绘制和拍摄。