超声特征及甲状腺影像报告与数据系统对BethesdaⅢ类甲状腺结节的风险评估价值

刘 莎 王金萍 刘志龙 严继萍

随着人们健康意识的提高和高频超声的广泛应用，甲状腺结节的检出率呈上升趋势。据文献［1］报道，在随机人群中，高频超声可检出约19%～68%的甲状腺结节，其中约5%～15%的结节为恶性。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）是目前公认的术前判断甲状腺结节良恶性最可靠的方法，能够减少良性结节不必要的手术切除，已被广泛应用于临床。然而，2009年甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统指出约7%的甲状腺结节被归为BethesdaⅢ类，即意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变［2］，这给临床带来了一定的困扰。本研究旨在探讨BethesdaⅢ类甲状腺结节的常规超声特征及美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（American College of Radiology thyroid imaging report and data system，ACR TI-RADS）对该类结节的恶性风险评估价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2020年6月在山西医科大学附属人民医院行US-FNAC的BethesdaⅢ类甲状腺结节患者175例，其中男39例，女136例，年龄24～79岁，平均（51.3±10.9）岁。单发170例，多发5例，共180个甲状腺结节。其中恶性114个，包括乳头状癌111个（经典型107个，滤泡亚型4个），滤泡性腺癌1个，嗜酸性癌1个，Hürthle细胞癌1个；良性66个，包括结节性甲状腺肿40个，桥本氏甲状腺炎10个，滤泡性腺瘤11个，亚急性甲状腺炎4个，甲状旁腺腺瘤1个。纳入标准：①术前行甲状腺超声检查并对结节进行ACR TI-RADS分类，有完整图像存留；②均行甲状腺手术且有病理结果者。排除标准：①术前甲状腺超声资料不完整者；②术后病理显示结节位置、大小与术前超声无法对应者；③术后病理诊断不明确者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Logiq E 9、Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，L9、L4～L15线阵探头，频率分别为9 MHz、4～15 MHz。患者取仰卧位，颈部伸直垫高，充分暴露颈前区，对甲状腺结节进行超声检查，观察记录结节内部成分、回声、形态、边缘及强回声类型，采集并储存图像。

2.ACR TI-RADS分类标准：涉及内部成分、回声、形态、边缘、强回声类型5项指标，具体：①内部成分。囊性或几乎完全囊性为0分，海绵样结节为0分，囊实混合性结节为1分，实性或几乎完全实性为2分；②回声。无回声为0分，高回声或等回声为1分，低回声为2分，极低回声为3分；③形态。纵横比＜1为0分，纵横比＞1为3分；④边缘。边缘光滑或模糊为0分，分叶或不规则为2分，向甲状腺外延伸为3分；⑤强回声类型。无强回声或大彗尾为0分，粗钙化1分，周围钙化2分，微钙化3分。强回声类型可选择其中多项评分，其余皆选择一项评分。将以上五项评分内容所得的分值相加，根据最终分值得出ACR TI-RADS分类［3］：评分0分为1类；评分2分为2类；评分3分为3类；评分4～6分为4类；评分≥7分为5类。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计数资料以频数或率表示，将ACR TI-RADS分类中涉及的5项常规超声特征行χ2检验或Fisher精确检验；将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归。等级资料间相关性分析采用Spearman相关性分析法；绘制受试者工作特性（ROC）曲线分析ACR TI-RADS分类鉴别BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、单因素分析

良恶性结节内部成分、回声、形态、边缘及强回声类型比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1～4。

图1 甲状腺右侧叶实性低回声结节，边缘不规则，纵横比＞1，ACR TI-RADS 5类，US-FNAC穿刺结果为BethesdaⅢ类，术后病理证实为甲状腺乳头状癌

表1 BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节的常规超声特征单因素分析 个

二、多因素Logistic回归分析

将上述差异有统计学意义的5项常规超声特征纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：纵横比＞1、低回声、微钙化及混合钙化为恶性结节的独立危险因素（均P＜0.05），其中纵横比＞1的O R值最大，为4.903。见表2。

表2 BethesdaⅢ类甲状腺结节常规超声特征的多因素Logistic回归分析结果

图2 甲状腺左侧叶实性低回声结节，边缘光滑规则，内伴粗钙化，ACR TI-RADS 4类，US-FNAC穿刺结果为BethesdaⅢ类，术后病理证实为结节性甲状腺肿

图3 甲状腺右侧叶实性等回声结节，边界不清，边缘不规则，伴粗钙化及微钙化，ACR TI-RADS 5类，USFNAC穿刺结果为BethesdaⅢ类，术后病理证实为甲状腺乳头状癌

图4 甲状腺左侧叶实性低回声结节，边缘不规则，ACR TI-RADS 4类，US-FNAC穿刺结果为BethesdaⅢ类，术后病理证实为亚急性肉芽肿性甲状腺炎

三、ACR TI-RADS分类及诊断效能

1.180个甲状腺结节术前ACRTI-RADS分类为ACR TI-RADS 2类结节2个，3类20个，4类50个，5类108个。其中ACRTI-RADS 2级结节均为良性，ACR TI-RADS 3、4、5类结节恶性比例分别为5%、36%、88%。ACR TI-RADS分类与恶性风险显著相关（r=0.653，P＜0.05）。

2.ROC曲线显示ACR TI-RADS分类鉴别诊断BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节的曲线下面积及95%可信区间为0.841（0.776～0.907）。见图5。以ACR TI-RADS 5类为截断点，其诊断良恶性甲状腺结节的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、80.3%、82.2%、88.0%、73.6%。

图5 ACR TI-RADS 5类鉴别诊断BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节的ROC曲线图

讨 论

US-FNAC具有快速、有效、安全、可靠等优点，已成为国内外术前判断甲状腺结节性质的最佳检查方法［4］。US-FNAC结果多采用2009年甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，此系统将意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变归为BethesdaⅢ类。该类结节的推荐比例约占US-FNAC检查总数的7%，其中约5%～15%的结节为恶性［2］。本研究BethesdaⅢ类甲状腺结节占US-FNAC检查结节的11.9%，病理证实恶性结节占比为63%，高于以往研究［5-6］结果。分析原因可能与本研究所选择的病例均为手术证实病例、未纳入临床随访及重复US-FNAC的病例有关。

甲状腺良性结节多为膨胀性生长，还可挤压甲状腺周边组织，多呈类圆形或椭圆形，边缘光滑，纵横比常＜1；恶性结节多为浸润性生长，易侵犯周围组织，使结节的前后径增大，故声像图表现为纵横比＞1。本研究单因素分析结果显示BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节边缘、纵横比比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），多因素Logistic回归分析显示纵横比＞1为BethesdaⅢ类甲状腺恶性结节的独立危险因素，且O R值最大，为4.903，与以往研究［5，7］结果一致。但本研究结节的边缘并非BethesdaⅢ类甲状腺恶性结节的独立危险因素，不同于以往研究［8-9］，分析原因可能与本研究对结节边缘的划分采用ACR TI-RADS分类标准，将边缘模糊和边缘光滑划定为同一级别有关。恶性结节由于细胞成分较多，而细胞间质少，在声像图中形成的反射界面少，因而多表现为低回声。本研究单因素分析结果显示BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节内部回声比较差异有统计学意义（P＜0.05），多因素Logistic回归分析显示低回声为BethesdaⅢ类甲状腺恶性结节的独立危险因素（O R=4.608），与Mileva等［10］研究结果一致。

本研究发现微钙化显著增加BethesdaⅢ类甲状腺结节的恶性风险（OR=4.458），与以往研究［7，10］结果一致。2017年ACR TI-RADS提出，当结节内存在多种钙化类型时，需累计加分进行分类［3］。本研究将混合钙化列出，结果表明其亦为BethesdaⅢ类甲状腺恶性结节的独立危险因素（O R=3.821）。本研究单因素分析BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节内部成分比较差异有统计学意义（P＜0.05），但多因素Logistic回归分析显示其并非BethesdaⅢ类甲状腺恶性结节的独立危险因素，与以往研究［5，7-8］结论一致。囊实性结节多为良性，然而当囊实性结节的实性部分内出现微钙化、边缘不规则等特征时，其恶性风险增加。以上可能是导致结节内部成分并非BethesdaⅢ类甲状腺恶性结节独立危险因素的原因。

TI-RADS是将多种超声特征整合进行分类，可以提高甲状腺结节诊断的准确性［11-12］。本研究采用2017年ACR TI-RADS对BethesdaⅢ类甲状腺结节进行评价，结果显示随着ACR TI-RADS分类的增加，BethesdaⅢ类甲状腺结节的恶性风险显著升高（P＜0.05），ACR TI-RADS 5类结节的恶性率达88%。以ACR TI-RADS 5类为截断点，其诊断敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、80.3%、82.2%、88.0%、73.6%，曲线下面积为0.841。表明ACR TI-RADS有助于BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节的诊断，与Al Dawish等［12］研究一致。对于BethesdaⅢ类甲状腺结节，可结合其术前超声分类进行评价，如ACR TI-RADS 5类，可选择行手术切除，而对于分类低于5类者，可考虑随访或重复US-FNAC。

本研究的局限性：①纳入病例均经手术病理证实，未纳入临床随访及重复US-FNAC病例，导致一定的选择偏倚；②仅探讨了ACR TI-RADS中涉及的超声特征；③未区分意义不明确的非典型病变和意义不明确的滤泡性病变子类别。

综上所述，BethesdaⅢ类甲状腺良恶性结节的常规超声特征存在差异，其中纵横比＞1、低回声、微钙化及混合钙化为恶性结节的独立危险因素；ACR TIRADS分类评分系统有助于BethesdaⅢ类甲状腺结节良恶性的判断，可用于指导临床管理。