阶梯控制减压配合大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤的效果观察*

赵子光，张景杰

(商丘市第三人民医院神经外科，河南 商丘 476000)

颅脑损伤是因直接或间接高能量作用于头部导致，是临床上常见的脑损伤疾病。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分3～8分为重型颅脑损伤，病情严重者可直接导致死亡[1]。现阶段，对于重型颅脑损伤的治疗主要采用紧急救治、对症治疗、手术治疗等，其中大骨瓣减压术作为治疗重型颅脑损伤常用方法，能够将血肿与失活脑组织清除，降低颅内压，缓解临床症状[2]。但快速降压形成的压力填塞效应易对血管造成损伤，诱发急性脑膨出，迟发性颅内血肿等并发症。因而如何平稳降低颅内压，减低并发症风险成为临床重要研究问题。基于此，本研究探讨阶梯控制减压配合大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年3月本院收治的70例重型颅脑损伤患者，按照随机数字表法分为两组，每组各35例。观察组男19例，女16例；年龄22～67岁，平均(44.17±3.26)岁；受伤至入院时间1～4 h，平均(1.24±0.73)h；受伤原因：交通事故伤17例，高处坠落伤12例，头部打击伤6例。对照组男18例，女17例；年龄21～65岁，平均(43.82±3.73)岁；受伤至入院时间1～4 h，平均(1.31±0.69)h；受伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤11例，头部打击伤8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

①纳入标准：经CT检查可见存在硬膜下或硬膜外血肿，并引发脑疝及占位性病变；脑部中线偏移≥10 mm；病情呈进行性加重；临床资料完整；无手术禁忌证；由家属签署知情同意书。②排除标准：伴有其他脏器严重疾病；存在基础性疾病；病情危重，无法行手术者。

1.3 方法

观察组行阶梯控制减压配合大骨瓣手术治疗，入院后行头颅CT检查，并给予脱水、利尿治疗。给予患者气管插管全身麻醉，持续监测颅内压。手术开始时将颞部切开，游离骨膜，使用钻孔直接刺入硬脑膜，并于硬膜上切口处放置颅内压监测探头，控制性放出颅内血肿或含血脑脊液行初步减压，清除蝶骨嵴及骨瓣，静脉推注40 mg呋塞米(江苏朗欧药业有限公司，国药准字：H32021067)，经静脉注射250 ml 20%甘露醇(江苏金塔药业有限公司，国药准字：H20043761)，减轻颅内压，于硬脑膜下发蓝处剪开小口，将血肿及脑脊液放出。待颅内压降至20 mmHg时，将硬脑膜按放射状剪开，清除失活脑组织及血肿。若颅内压控制不佳，可切除额叶或颞叶等非功能区，待颅内压<20 mmHg时缝合硬脑膜，于侧裂硬膜下放置引流管后关颅。术后给予甘露醇脱水治疗，3次/d；静脉推注呋塞米20 mg，2次/d。同时给予鼻饲营养支持，保持呼吸道畅通，术后3～5 d将颅内压监测探头拔出，依据患者病情可给予高压氧、功能锻炼及康复理疗等相关治疗。对照组行传统快速减压配合大骨瓣手术治疗，术前处理与观察组一致，大骨瓣手术完毕后切开头皮颞部，钻孔直接刺入硬脑膜，并于切口处放置颅内压监测探头，随后清除失活血肿及脑组织，若颅内压控制不佳，可切除非功能区脑组织，直至颅内压控制满意，并于侧裂硬膜下放置引流管后关颅。术后治疗与观察组一致。

1.4 观察指标

①神经功能改善情况。采用神经功能缺损评分(Neurologic function defect，NFD)评估患者神经功能优良率，满分45分，神经功能缺损越严重，总评分越高。与治疗前相比，治疗后NFD评分较治疗前下降91%～100%为优，46%～90%为良，18%～45%为中，<18%为差[3]。②GCS评分。于术前、术后1个月采用GCS评分表对患者展开评估，满分15分，总评分≥14分为正常状态，总评分<7分为昏迷，总评分越低，昏迷越严重[4]。③日常生活能力。于术前、术后1个月采用日常生活能力(Activities of daily living，ADL)评定量表评估患者日常生活能力，满分100分，总评分越高，日常生活能力越强[5]。④并发症。包括脑梗死、急性脑膨出及迟发性颅内血肿。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组神经功能改善情况比较

观察组神经功能总优良率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组神经功能改善情况比较(n，%)

2.2 两组GCS及ADL评分比较

术前，两组GCS及ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组评分均高于术前，且观察组高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组GCS及ADL评分比较(分，

2.3 两组并发症比较

观察组出现脑梗死、急性脑膨出及迟发性颅内血肿各1例，并发症总发生率为8.57%(3/35)；对照组出现2例脑梗死，4例急性脑膨出，5例迟发性颅内血肿，并发症总发生率为31.43%(11/35)。观察组并发症总发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.714，P<0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤患者经紧急救治后在一定程度上缓解了各种临床症状，但因病情较重，预后效果不佳。既往临床多采用大骨瓣配合快速减压术以降低颅内压、缓解临床症状，但易损伤脑部血管，增加急性脑梗死、脑膨出等并发症发生风险，对预后恢复造成影响[6-7]。近年来，阶梯控制减压配合大骨瓣手术在临床上逐渐应用，术中依据患者病情逐渐减轻颅内压，可有效避免压力填塞效应所产生的并发症，进而提高治疗效果，并促进预后改善。

本研究结果显示，观察组神经功能改善优良率较高，并发症发生率较低，表明采用阶梯控制减压配合大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤，可获得较好的临床效果，手术安全性高。分析原因为大骨瓣配合快速减压术治疗中直接将失活脑组织及血肿快速清除，使得颅内压力下降过快，致使脑血管无法承受压力过快释放，出现血管扩张及充血，加之出血积聚于颅内，易导致术后出现颅内血肿等并发症，对脑组织恢复造成影响[8]。阶梯控制减压配合大骨瓣手术利用分步逐渐减压的原理，有助于控制颅内压力下降速率在安全范围，避免过快减压导致的血管扩张及充血，降低并发症发生风险[9-10]。此外，术中分次剪开硬脑膜，利于保护脑血管，并降低脑梗死发生率，利于促进神经功能恢复。治疗后，观察组GCS及ADL评分均较高，提示阶梯控制减压配合大骨瓣手术可有效改善患者临床症状及日常生活能力。阶梯控制减压配合大骨瓣手术因其具有可控性的优势，在行颅内减压时可较好地保护脑部组织，有助于术后脑组织恢复正常供血、供氧，促进脑组织及神经功能修复，利于提高患者日常生活能力。此外，该术式术后并发症发生率较低，有助于患者尽快接受术后康复治疗，改善预后[11]。

综上所述，采用阶梯控制减压配合大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤可改善神经功能，提高日常生活能力，降低术后并发症发生率，利于促进预后恢复，值得推广应用。