你知道我吗，自体动静脉内瘘

刘莉

随着全球人口老龄化的情况越来越明显，慢性病已成为全球主要疾病的负担.慢性肾脏病是我国较常见的慢性病之一.我国目前慢性肾脏病的患病率为10.8%，估算大约为1.195亿患者.

血液透析作为一种重要的肾脏替代治疗方式，被众多患者选择.血液透析整个过程需通过血管通路来实现.比如自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘、中心靜脉导管.也就是说需要一个通路将体内的血液以一定速度引出，经过透析器弥散，以及有时治疗需要的滤过、吸附等等方式清除毒素及多余的水分，再将"清洗"过的血液通过管路输回体内.在这个过程中，因为要防止血液在体外凝固，以及需要提高清除毒素的效率，需要保持一定的速度，血流速度太慢了毒素清除效果差;太快了，血流抽不出来，心脏也会因为血液高负荷的运转出现不舒服，甚至罢工。所以我们建立的这个通路需要具备几个特点：1、能提供一定的血流速度，透析过程中，一般要求血流量在180-300ml/min;2、能够长期及重复使用，操作简单安全，与透析器连接及分离简单、方便、安全;3、并发症少，不易出血，不易感染及不易形成血栓。

先来认识一下动脉和静脉。首先动脉通常位置较深，也是在进化过程中为避免动脉损伤而致命的需要，所以大部分动脉不易穿刺。其次动脉里面流动的是自心脏出来的动脉血，压力高，血流速度快，血流速度能够供应血液透析的需要，但不易压迫，易形成血肿，甚至形成假性动脉瘤。而我们的静脉是引导血液回到心脏的血管。分为深静脉系统和浅静脉系统。浅静脉系统顾名思义，位置相对表浅，易穿刺，易压迫。但外周静脉里面流动的是回心脏的静脉血，血流速度慢，压力低，不足以维持血液透析所需的血流量。再次人体的血管分为三层，内膜、中膜和外膜。动脉血管的外膜坚韧，中膜由肌肉组织和弹力组织组成，有40-70层弹性膜.每层弹性膜由弹性纤维相连，而弹性膜之间还有平滑肌，是动脉坚固的保护层。静脉血管肌层和弹力纤维较少，但易于扩张。所以科学家们在经过实验以及术式的探索后，推荐优选建立上肢的动静脉内瘘，通常选择桡动脉和头静脉，通过端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合等方式将动脉和静脉连接在一起，动脉血液自吻合口达到静脉内，然后再回到心脏，在这个过程中我们的选择吻合后的静脉不断被动脉血冲刷，管径变粗，管壁变厚，血流速度逐渐增大能够维持血液透析。

而对于我们通常选择行自体动静脉内瘘手术也是有条件的，为保持自体动静脉内瘘手术的成功，先天因素很重要。先说我们的血管条件，以我们选择率最高的桡动脉为例，通常需要选择动脉管径大于2.0mm，静脉管径大于2.5mm，并且回路无狭窄及闭塞。回路就包括了外周静脉和中心静脉。其次我们的双手靠桡动脉及尺动脉同时供血，中间有两条动脉弓相连。若一侧动脉缺血，另外一侧通常可以供血过来，从而保证手的动脉血供应，避免手缺血。再次需要我们选择的这根上肢静脉距离皮肤不深，一般距皮深度小于6mm， 易于穿刺，否则可能需要二期手术：静脉浅表化手术。同时成熟的瘘静脉也需要有足够的穿刺空间。通常需要我们的穿刺段在至少10cm以上。然后，瘘静脉走形的穿刺区域皮肤完整无感染，也是为减少后期瘘静脉感染的一个重要因素。瘘静脉穿刺区域无明显瘢痕组织也利于后期穿刺。另外通常来说，老年人、糖尿病患者、血管炎患者、狼疮患者、曾反复外周静脉化疗患者以及其他动脉硬化的患者，动静脉内瘘成型术后内瘘成熟的几率会低一些。反复发生低血压的患者，由于动脉压过低内瘘更容易闭塞。营养不良以及严重低蛋白血症的患者，内瘘不易成熟。

我们再来谈谈“成熟”。自体动静脉内瘘手术后，通常需要6-8周的时间让这个内瘘成熟，也就是让选择吻合后的静脉不断被动脉血冲刷，管径变粗，管壁变厚穿刺后压迫不易压闭也不易出血，血流速度逐渐增大能够维持血液透析。除了于先天的血管条件、手术因素有关，术后锻炼也很重要。通常术后当天可以做对指运动，术后3天可以握拳运动，术后1周可以开始使用握力圈锻炼，术后2周开始使用压脉带辅助握力圈锻炼。这个过程就是“养血管”的过程，让“长大”的血管能上路，能够承受反复的穿刺。对于一些不能成熟的血管则需根据情况选择“促成熟”的手术，或者选择内瘘重建，或者选择人工血管动静脉内瘘。

成熟后的内瘘也是比较脆弱的，会发生狭窄和阻塞。不恰当的压迫、低血压反复穿刺、留置针的使用以及自身血管扭曲、血流剪切力的改变都会出现内瘘失功，这时候需要及时到血管通路医生进一步处理。

自体动静脉内瘘作为目前使用率最多的血管通路方式，也是指南首先推荐的血管通路，它的优势在于使用自体的血管，使用寿命长，生活方便，价格便宜。保护好血管通路，保护好透析患者的“生命线”。

四川省雅安市雨城区人民医院 625000