经皮椎间孔镜手术与显微内镜下后路腰椎间盘切除术临床比较

赵国玺

河南省息县第二人民医院骨科 河南息县 464300

腰椎间盘突出（Prolapse of lumbar intervertabral disc，PLID）作为骨科常见病，患者多以腰腿疼痛为主要表现[1]。目前，手术是该病治疗中主要方法，其中显微内镜下后路腰椎间盘切除术（Micro endoscopic discectomy，MED）作为常见术式，虽可一定程度缓解患者疼痛，改善腰椎功能，但该术式创伤大，极易损伤患者脊神经，还会引发诸多并发症，影响疾病转归[2]。近年来，经皮椎间孔手术在PLID 治疗中逐渐开展，凭借出血少、创伤小等优点受到了患者、医生一致青睐[3]。鉴于此，本研究将比较经皮椎间孔镜手术与显微内镜下MED 临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批注[伦审2017（081）号]，选择2017 年7 月～2018 年6 月本院收治的114 例PLID 患者，依据随机数表法分为两组，均57例。观察组：女27例，男30例；病程6 个月～11 年，平均（6.21±1.07）年；年龄34～75 岁，平均（57.98±4.13）岁。对照组：女24 例，男33 例；病程8 个月～13 年，平均（6.26±1.12）年；年龄36～78 岁，平均（58.10±4.11）岁。两组一般资料相比（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

①由X 线、磁共振、CT 等检查确诊为单节段PLID；②接受至少3 个月保守治疗但无效；③精神正常、依从性好；④可耐受MED 手术。

1.2.2 排除标准

①腰椎结核、腰椎不稳或合并腰椎间盘炎症；②存在出血倾向；③严重肝、肾功能障碍；④未签署知情同意书。

1.3 方法

对照组接受显微内镜下MED，实施硬膜外麻醉：患者取俯卧位，向病变棘突间隙刺入9 号注射针头，于C 臂机下透视定位，取长约16mm 正中切口，将导针沿棘突旁插入，于病变节段上位椎板下缘固定针尖，将扩张管、工作通道置入，并将工作通道固定，对通道内椎板外软组织进行清理，将椎板间隙、黄韧带显露，将黄韧带在椎板下附力点推开，将部分椎板下缘咬除，对黄韧带实施切除处理，将硬膜、神经根显露，对椎间盘、增生骨赘进行切除，完成神经根管探查，若神经根管狭窄则实施扩大处理，反复冲洗，止血、缝合。观察组行经皮椎间孔镜手术治疗：患者取俯卧位，实施局部浸润麻醉（0.25%利多卡因），随后于X 线透视下，标识椎间盘侧位线及上缘水平线，定位穿刺点；成功后将导棒头端定位于棘突中线、后上缘，根据病变椎间盘下椎体位置调整进针方向，待针尖自腰椎间孔进入病变节段椎间盘后，退出针芯；以导丝为中点切开皮肤，长约7～8mm，插入扩张导棒对手术通路进行扩张，将导管取出，插入磨钻，绞除下位椎体上关节突处的外侧缘骨质；置入直径5mm、6.5mm及7.5mm 的磨钻，逐渐扩大椎间孔，置入工作套管，切除突出、游离、脱出的髓核组织，随后松解神经根并进行探查，满意即取出椎间孔镜、工作套管，缝合切口。

1.4 评价指标

（1）围术期指标：观察两组患者术中出血量、手术及住院时间。（2）疗效：术后6 个月，以MacNa 评分法[4]评估两组疗效，优：术后直腿抬高增加75°及以上，腰腿痛感消失，肌力正常；良：术后直腿抬高增加40°～74°，腰腿偶有痛感，肌力4 级；可：术后直腿抬高增加20°～39°腰腿痛减轻，肌力3 级；差：未达到上述标准。依据优良率之和计算优良率。（3）疼痛程度及腰椎功能：术前、术后6 个月时疼痛程度通过视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估，评分范围0～10 分，评分高则疼痛剧烈；腰椎功能采用Lehmann 腰椎功能评分评估，评分范围0～100分，评分高则腰椎功能恢复好。

1.5 统计学方法

用SPSS23.0 软件处理数据，计数资料（疗效）以n 和% 表示，用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正卡方检验；计量资料（围术期指标、VAS 评分、Lehmann 评分）以“”表示，用t 检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 围术期指标 见表1

表1 两组围术期指标对比（）

表1 两组围术期指标对比（）

2.2 临床疗效 见表2

表2 两组临床疗效对比[n（%）]

2.3 VAS 评分、Lehmann 评分 见表3

表3 两组VAS 评分、Lehmann 评分对比（，分）

表3 两组VAS 评分、Lehmann 评分对比（，分）

注：与同组术前相比，★P ＜0.05

3 讨论

PLID 是指外力作用导致腰椎间盘退行性改变，纤维环破裂，髓核组织突出，压迫相邻脊神经根，引发下肢麻木、腰痛、瘫痪等症状，对患者身心健康及日常生活造成严重影响[5]。经研究发现，PLID 的发生与劳动强度、外伤等因素有关，机械压迫、神经根微循环障碍为导致腰椎间疼痛的重要原因[6]。目前，显微内镜下MED 作为常规手术的方法，较开窗手术而言，能够取得相似疗效，且具有创伤小、恢复快的优势，但其极易破坏后方脊柱张力带及脊柱骨性结构，引发神经根、腰背部疼痛，不利于患者身体恢复，降低生活质量[7]。

经皮椎间孔镜手术近年来已广泛运用PLID 治疗中，且取得较好疗效。该手术方式能够通过将脱垂或突出增生骨质及髓核彻底清除，以此帮助患者神经压力解除，消除疼痛。手术中将致压物取出，再对神经根实施减压处理，且于局麻下实施手术，利于保障患者清醒状态，避免麻醉风险。另外，经皮椎间孔镜手术对椎旁肌肉、韧带损伤小，不牵拉硬膜、神经根，且未破坏腰椎后方骨性结构与肌肉，有利于维持脊柱稳定性，减少神经根损伤及术后并发症。相关研究表示[8]，该方式治疗PELD 能够消融脱垂髓核组织，又能够保持已退变髓核组织在椎间盘内热凝成型，对破裂纤维环起到修复作用，进而保留患者椎间盘功能。同时该手术经腰椎间孔将套管置入椎管内，可缩小手术切口，且于镜下操作可对出血点进行清晰观察，并能更好保护周围组织，继而控制术中出血量，缓解疼痛[9]。本研究显示，相较于对照组，观察组术中出血量少、住院时间短，优良率高，术后VAS 评分更低，Lehmann评分更高，由此可见，较显微内镜下MED 相比，经皮椎间孔镜手术用于PLID 治疗中出血量少、住院时间短，利于减轻神经根损伤，快速缓解患者疼痛，促进患者肌力恢复，改善、稳定腰椎功能。齐晓丹[10]等研究中证实，与显微内镜下MED 相比，经皮椎间孔镜手术用于PLID 治疗中可减少术中出血量、缩短住院时间，降低患者术后疼痛程度，减轻对患者日常生活的不利影响，与本次研究结果较为相似。

综上所述，PLID 患者采用经皮椎间孔镜手术治疗效果较好，可减小手术创伤，减轻疼痛，改善腰椎功能。