阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人就医延迟原因的质性研究

李安玲，欧阳松云，杜金鑫，陈兰兰，王丹丹，赵春玲

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea,OSA)是一种临床常见的慢性睡眠呼吸障碍性疾病，其特征是在睡眠中反复发作的上呼吸道部分或完全塌陷，导致气体交换急性紊乱和睡眠中反复觉醒。未经治疗的OSA对健康的影响是多方面的，如不加以治疗，会导致白天过度困倦、认知功能障碍、工作表现受损，交通意外、抑郁以及与健康相关的生活质量下降[1]。多项研究表明OSA与高血压[2]、心脑血管疾病[3-4]、糖代谢异常[5]等多种疾病密切相关。尽管对这种疾病的发病机制和临床后果的认识有了很大进展，但大多数受影响者仍未确诊[6-7]。一项新的基于17项使用客观测试方法的研究显示，全球有近10亿成年睡眠呼吸暂停病人[8]。早期识别和适当的治疗可以改善神经系统和心血管疾病的后果[9]，然而，睡眠呼吸暂停是隐匿的，病人往往不知道相关症状，通常是在症状加剧很长时间之后才会就医，病人延迟就医和不就医是危害健康的重大问题。就医延迟的概念最早起源于癌症病人的就医行为，将病人出现首发症状至首诊于医疗机构时间≥3个月界定为就医延迟[10]，但目前研究者对不同疾病延迟就医时间界定稍有不同[11-13]。由于睡眠呼吸暂停受病人睡眠环境改变、药物、烟酒、体重变化等的影响，本研究将发现打鼾/夜间憋醒持续时间≥1年而未就医者定义为就医延迟进行调查分析。本研究旨在运用质性研究的方法对延迟就医的OSA病人进行深度访谈，探讨病人延迟就医的特征、深入分析延迟就医的原因，以期为提高病人就诊率，及时控制疾病症状及相关并发症提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取2019年12月—2020年1月在郑州市某三级甲等医院呼吸睡眠科进行整夜多导睡眠监测的中、重度睡眠呼吸暂停病人为访谈对象。纳入标准：符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断标准；从病人/家属发现打鼾/睡眠呼吸暂停≥1年；年龄18～79岁；病人精神正常，沟通交流能力正常；知情同意，愿意参加本研究。样本量以受访者的信息重复出现，不再出现新的主题为标准，本研究共选取13例病人进行访谈[14]，研究对象的一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 本研究采用现象学研究方法，通过半结构式访谈收集资料，深入了解OSA病人对疾病的认知、就医延迟的原因等。根据研究目的查阅国内外相关文献、经研究组成员讨论初步拟定访谈提纲。正式应用访谈提纲前，选择2例OSA病人进行预访谈，经睡眠医学专家和睡眠技师讨论修改后确定最终访谈提纲：您对OSA了解吗？了解多少？您认为需要规范化的治疗吗？除了打呼噜您还有其他不舒服吗？这么长时间您采取过那些措施来改善症状？这次是什么原因促使您就诊？为什么不早点来医院检查？请谈谈您就医时的体验，对疾病诊疗有什么建议？

1.2.2 资料收集方法 访谈地点为环境安静的睡眠监测室。本研究全程由一人负责收集资料，采用半结构式深入访谈，允许家属，特别是研究对象同室伴侣参与访谈。根据研究对象情况，选用本地方言或普通话进行。访谈前征得研究对象及家属同意后对访谈过程进行全程记录，包括全程录音、记录关键语言及非语言资料。访谈期间营造出轻松的氛围，鼓励研究对象表达真实想法，允许家属对病人访谈内容进行补充，运用提问、倾听、回应、追问、重复等访谈技巧，访谈时间控制在20～40 min。

1.2.3 资料整理分析方法 在访谈结束后24 h内将访谈内容转录为文字资料，并由课题组另一名成员对内容进行核对、补充，以保证转录内容的完整性及准确性。采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行分析，具体步骤如下：①转录访谈资料；②归纳有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④汇集编码后的观点；⑤写出详细的描述；⑥辨别类似的观点，升华主题概念；⑦返回研究对象处核实。

2 结果

2.1 主题1：对疾病认识不足，缺乏疾病相关知识

2.1.1 对疾病概念鲜有听闻 访谈中发现鲜有病人就诊前已知晓OSA相关概念。有6例病人对疾病完全不了解。D：“以前不知道这个病，不知道睡着了还能有问题。”E：“以前对这个病一点都不了解，更不清楚怎么治疗了。”F：“压根没听说过这个病。”H：“看病前我完全都不知道这个病，没注意过。”I：“不知道有这个病，完全都不清楚。”J：“谁知道这个病啊，我几十年了睡觉都是这样，从来没听说过。”M：“我以前不知道这个病，我从小就胖，很早就打呼噜了，爸妈也没跟我说过有啥不正常。”

2.1.2 对疾病认识不足 在就诊前一部分病人虽然意识到自己可能存在睡眠呼吸相关性疾病，但知之甚少，特别是在疾病的治疗方面。A：“我知道这个病，有一定了解，但对治疗方法不是很清楚。”B：“我通过网上信息对这个病有一定了解，但还不知道治疗方法。以前觉得打呼噜不影响工作和生活，所以不用治疗。”C：“我以前知道这个病，但是不是很清楚，对治疗方法一点都不知道。”G：“我知道这个病,但不知道具体的治疗方法。”K：“我听说过这个病，也知道自己可能是这个病，但不是很了解。”L：“我最近刚了解这个病，知道的很少。”

2.2 主题2：传统观念的影响 打鼾“对日常生活没有影响”“打呼噜就是睡得香”的传统观念仍然存在，并影响病人是否及时就医。D：“打呼噜不是太正常了吗？很多人都打呼噜，对生活又没啥影响。”F：“人睡得沉都会打呼噜吧，又不影响生活，没有几个人不打呼噜。”J：“以前我认为打呼噜是睡得香，就一直没来看，直到我越来越胖，不能平躺，才发现不是那么回事。”M：“我从小就胖，很早就打呼噜了，也没影响生活，没想到这也是病。”

2.3 主题3：忽视疾病相关症状与消极应对 多数病人由于对疾病知识不甚了解，忽视OSA相关症状，而未能尽早就医，未采取积极有效的措施缓解症状。A：“我爱人说我呼噜声太大了，除了打呼噜我还有白天犯困的现象，因为不知道啥原因，所以我也没有采取过措施来缓解，抽烟喝酒的习惯也没改。”B：“媳妇嫌我打呼噜太大声的时候，试过锻炼减肥来减轻呼噜声，但是没有成功，反而越来越胖，最后干脆放弃了。”E：“前段出现了几次反酸，半夜有好几次胃里的东西反上来，又酸又辣，非常难受。还有几次夜里正睡着就憋醒了，像有人捂住了鼻子和嘴巴。我不知道该采取什么措施来缓解。这种事也不是经常发生。”F：“白天犯困，有时候坐着都能睡着，媳妇曾经让我侧着睡。L：“我是个货车司机，打呼噜很长时间了。以前抽烟、喝酒，后来白天困得厉害就把酒戒了，烟还是照样抽，抽烟提神啊(笑声)。”

2.4 主题4：监测条件要求与病人时间限制 目前，行多导睡眠监测需要住院进行诊疗，且没有纳入医保报销范围，部分病人表示自己“没时间住院”。B：“以前不来医院，主要是没时间，打呼噜也没影响到工作，所以就一拖再拖。”C：“平时太忙了，没时间来大医院检查。如果能在家做监测就好了。”D：“这次主要是陪父亲来复查(肿瘤性疾病)，正好有时间来查看，监测完我还不能继续接受治疗，父亲要出院，下次他来复查的时候我再陪着来，再做呼吸机治疗(哈哈哈)，主要是没时间，再说这个病也不着急。”

2.5 主题5：基层医疗单位人员知识和设备限制 一般病人感觉身心不适，寻求医疗帮助时最初一般都倾向基层医疗机构，然而本研究显示，基层医疗机构对于本病的诊断及认识程度还不足，人员知识和设备方面都相对欠缺。E：“基层医院做不了这项检查，所以我才来咱医院。”F(儿子代述)：“开始我们去县医院做过头部CT等检查，都没查出来原因，咨询了县里好多大夫，都说不清楚，最后还是咨询到耳鼻喉科的一个医生，才知道有睡眠呼吸暂停这个病，我在网上查大医院能做这个检查，就带他来了。”J：“我高血压很多年了，也一直很胖，一直在社区医院看病，他们从来没说让我检查过睡眠啊。”

3 目前就诊原因缺乏主动

3.1 严重的疾病并发症促使就诊 在访谈中发现严重的疾病并发症或由疾病引起的意外为迫使病人就医的部分客观原因。E：“这次来检查是因为前几天我在其他医院做胃镜，麻醉完出事故了，抢救了十几分钟才过来，麻醉师询问我病情后说我可能有睡眠呼吸暂停，还怪我为什么不把病情告诉他，我当时不知道打呼噜还能引起麻醉意外。但是基层医院做不了这项检查，所以我才来咱医院。”G：“这次来看病我觉得是不得不来了，前几天睡觉时醒不过来了，把舌头咬出血了才醒过来，我觉得这个问题严重了，就赶紧来看了。”L：“我最近开车犯困的厉害，有几次都差点出事，控制不住要睡觉，觉得有些严重了。”

3.2 社会家庭支持系给予压力促使就诊 病人夜间打鼾往往不自知，家庭成员，特别是伴侣受其影响较大。A：“爱人觉得呼噜声太大，影响到她休息，强烈要求我来检查。”B：“来就诊主要是有了孩子后老是把孩子吵醒，爱人坚持让我来医院治疗。”C：“来看病是我媳妇让来的(苦笑)，我真觉得没啥事。”M：“我刚结婚，媳妇嫌弃我打呼噜声太大，逼着我来的。”

4 讨论

4.1 纠正错误观念，普及OSA基本知识 长期以来，打鼾一直被认为是正常现象，甚至错误地认为打呼噜是幸福的标志[15]。睡眠医学虽然在我国已有20余年的发展，但是本研究显示病人对于这种疾病还存在很大误解，未全面认识疾病临床表现，普及疾病知识是提高病人及时就诊率的前提。疾病基本知识的欠缺一方面是由于大众对此种疾病的误解，另一方面也与对睡眠医学的投入和主流媒体的宣传力度有关。加大疾病宣传力度，强化OSA疾病概念及危害，才能转变错误观念，认识到疾病的不自知性。

4.2 加强大众对OSA疾病健康后果的认识，促进病人主动就医 本研究中大部分病人认为OSA疾病本身“没有影响正常生活”，而未能选择及时就医，相当一部分病人就诊原因为疾病的严重后果，OSA严重后果包括白天昏睡、表现力受损、晨起头痛、情绪紊乱、神经行为障碍和全身不适。由于病人不了解OSA的危害，更未认识到高血压、糖尿病、心律失常、冠心病、卒中等与OSA的密切关系，因而对疾病严重性缺乏判断，导致不能及时就医[16]。因此，帮助大众认识OSA的严重后果是促进病人及早就医的关键。

4.3 加强基层医务人员对OSA的认知和警觉，充分发挥护士健康教育职能 目前，整夜PGS监测结果为诊断OSA的金标准，治疗需要应用无创通气技术，目前只在大、中城市部分医院才能对本病进行规范的诊断和治疗，然而OSA 并不是城市人群特有的疾病，在农村打鼾、呼吸暂停也很常见。基层医疗单位医务人员的工作因不受专业分科的限制，对于OSA的诊治既有优势又有责任，应当成为防控OSA的一线人员。提高基层医务人员对本病的认识和警觉性对提高本病的检出率及病人的就诊率至关重要[17]。美国睡眠医学学会已提倡医生询问所有病人OSA的症状和体征[18]，但本研究显示，基层医务人员对本病的诊断意识还不足，疾病相关知识相对欠缺，睡眠医学专业内也为普及基层医疗卫生人员相关知识不断努力，并制定了一系列基层规范指南和基层医疗机构OSA管理流程[19-20]，加强基层医疗机构对睡眠医学专业的投入，规范合理的睡眠医学诊疗模式应当成为今后的发展方向。

4.4 发挥健康体检在OSA防控中的作用 目前，OSA的诊断需要住院进行，本研究显示相当一部分病人表示没时间住院检查，加之本病相关检查及治疗不在医保报销范围，造成病人就医延迟现象严重，就医时病人一般都伴有较严重的临床症状。目前，健康体检是隐匿性疾病检出的一种快速有效方式。随着人们对健康的重视，健康体检越来越普遍，但目前一般健康体检中很少包含OSA的筛查项目。鉴于OSA对健康造成的影响[1-5]，如果能够将一些筛查工具，如睡眠评价量表[21-23]、家庭睡眠测试(HST)等[23-24]初筛方法纳入到健康体检的项目中，对及早发现OSA、促进病人尽早就医、降低疾病带来的危害有十分重大的意义。由于睡眠评价量表、家庭睡眠测试(HST)等初筛方法较低的成本且易用越来越受欢迎，在无法到睡眠试验室进行研究的病人中，HST能够较准确地识别中重度OSA，对不伴有充血性心力衰竭、慢性肺病或神经系统疾病等合并症的病人来说可推荐使用[18]。

5 小结

OSA是一种较普遍的健康问题[25]，在中国拥有高发病率的同时却存在着极低的诊断率和治疗率，未经治疗的疾病对个人和社会的影响是巨大的，深入挖掘病人延迟就医或不就医的原因对提高疾病的诊断率和治疗率至关重要。本研究采用质性研究方法，深入探究OSA病人就医延迟原因及特征，提炼出对疾病认识不足与缺乏疾病相关知识，传统观念的影响，忽视疾病相关症状与消极应对，监测条件要求与病人时间限制，基层医疗单位人员知识和设备限制5个主题。建议纠正错误观念，普及OSA基本知识，加强大众对OSA健康后果的认识，促进病人主动就医；加强基层医务人员对OSA的认知和警觉，充分发挥护士健康教育职能，积极推动健康体检在OSA防控中的作用，促进病人及时尽早就诊。