内镜逆行胰胆管造影术后出血的高危因素及对策分析

唐亚红

河南省焦作市人民医院消化一区，河南焦作 454000

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前治疗胰胆管疾病的有效方法，该术凭借微创技术可极大降低并发症发生率，但由于胰胆管解剖结构的特殊性，术后仍可引起并发症。ERCP术后常见并发症包括出血、急性胰腺炎、胆道感染、穿孔等，其中消化道出血发生率高达48%[1-2]。尽管多数出血可自行缓解并停止，但仍有少数患者因术中大出血或迟发性术后出血而危及生命。有研究表明，血小板功能异常可增加ERCP术后出血风险[3]，但其他高危因素报道鲜见。本院收集84例行ERCP患者的临床资料，旨在分析ERCP术后出血的高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月至2019年8月本院行ERCP治疗且术后并发出血的患者28例为出血组，按1∶2的比例匹配年龄、性别相近的ERCP术后未出血患者56例为对照组。诊断标准：(1)术后并发的出血为胆道出血，符合相关诊断标准[4]。血压下降，且血红蛋白≥20 g/L；腹痛、黑便及呕血；内镜确诊出血部位。(2)经肠镜检查，出血点于十二指肠乳头之上的胆管壁。纳入标准：(1)年龄≥40岁，且确诊为胆道出血。(2)病例信息完善。(3)研究项目经本院伦理学委员会同意。排除标准：(1)术前血小板功能异常。(2)术前血压浮动较大。(3)存在严重器质性疾病、认知功能障碍。2组患者性别、年龄、括约肌切开术(EST)切口长度、插管困难、插管时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法 (1)收集2组患者的基线资料情况，如性别、年龄、内镜下EST切口长度、插管困难、插管时间。(2)统计2组患者的原发疾病(包括胆总管结石、胆管癌、急性胰腺炎、壶腹癌、胰头癌)，术前合并症(包括糖尿病、高血压、胆道感染、高脂血症、十二指肠乳头憩室)及术后血压监测情况。

2 结 果

2.12组患者原发疾病比较 出血组患者中胆总管结石、急性胰腺炎患者占比与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但出血组胆管癌、壶腹癌、胰头癌占比明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者原发疾病比较[n(%)]

2.22组患者术前合并症比较 出血组患者术前合并糖尿病、高血压、高脂血症者占比与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);但出血组合并胆道感染、十二指肠乳头憩室者占比明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前合并症比较[n(%)]

2.32组患者高危因素单因素比较 出血组胆总管结石数目、术后血压与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但出血组结石≥2 cm、嵌顿者占比高于对照组(P<0.05)。出血组十二指肠乳头憩室个数及最大径与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但出血组十二指肠乳头内憩室者占比高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者高危因素单因素比较[n(%)]

组别n十二指肠乳头憩室是否多发 单发 多发 最大径 ≤2 cm >2 cm 位置 乳头内憩室 乳头旁憩室 对照组567(58.33)5(41.67)8(66.67)4(33.33)5(41.67)7(58.33)出血组287(41.18)10(58.82)6(35.29)11(64.71)14(82.35)3(17.65)χ20.8292.7735.154P0.3620.0960.023

2.4ERCP术后出血的多因素分析 采用Logistic逐步回归分析法，将单因素分析中有差异的变量，原发疾病(胆总管结石=0、胆管瘤=1、急性胰腺炎=2、壶腹癌=3、胰头癌=4)、术前胆道感染(是=1、否=0)、术前十二指肠乳头憩室(否=0、是=1)、结石最大直径≥2 cm(<2cm=0、≥2cm=1)、结石嵌顿(否=0，是=1)、憩室内乳头(憩室旁=0，憩室内=1)5个因素作为自变量，以ERCP术后出血作为因变量(否=0，是=1)进行Logistic逐步回归分析，结果显示，原发疾病、术前胆道感染、胆总管结石最大直径≥2 cm、结石嵌顿、十二指肠乳头内憩室为ERCP术后出血的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 ERCP术后出血的多因素Logistic逐步回归分析

3 讨 论

我国胰胆管传统手术治疗以开腹为主，但对机体创伤大，且手术费用高昂，给患者及其家属带来沉重的经济负担。随着微创技术的广泛应用及不断发展，ERCP已成为胰胆管疾病治疗的主流方法。ERCP有解决胰胆管疾病实际问题、加快患者术后康复速度等作用，但ERCP术中操作难度系数较高，可能致术后出现不同程度的并发症，其中胆道出血最为多见[5-6]。目前，ERCP术后胆道出血多以急诊内镜治疗为主，有研究表示，十二指肠乳头出血患者应用急诊内镜治疗后止血成功率可达90%，但失血过多或未能及时止血易导致患者血红蛋白、血压下降，从而出现休克，甚至死亡[6]。

本研究统计病因发现，出血组胆管癌、胰头癌占比明显高于对照组，说明胰胆管肿瘤可能是致ERCP术后胆道出血的高危因素之一。分析原因为机体肿瘤组织增殖影响术后血管形成，且术中操作难度较大易对新生血管造成一定损伤，进而增加术后胆道出血风险[7]。同时，已有研究证实，胰胆管肿瘤可致肝功能紊乱，且ERCP术中操作易致肝脏受损，最终影响凝血功能，增加术后胆道出血风险[8]。因此，胆管癌、壶腹癌、胰头癌患者围术期应做好护肝的相应检查及治疗，并于ERCP术前及术后适当应用止血药，有助于规避术后出血风险。本研究统计术前合并症发现，出血组胆道感染发生率明显高于对照组，说明胆道感染是患者ERCP术后出血的高危因素之一，可能原因为机体胆道感染后其水肿部分影响手术操作，增加术中胆道出血概率，故ERCP术中操作应选择电凝使创面止血、结痂。然而，随着水肿部分好转、胆道梗阻有效解除，术后胆道出血概率将极大提升，考虑上述情况，建议必要时可在电凝基础上选择钛夹增强止血效果。此外，术前评估判断出血可能较大且术中难以使用钛夹止血者，建议置入覆膜支架，以达到辅助止血效果[8-10]。

本研究Logistic逐步回归分析显示，原发疾病、术前胆道感染、胆总管结石最大直径≥2 cm、结石嵌顿、十二指肠乳头内憩室为ERCP术后出血的危险因素，说明胆管结石最大径≥2 cm及结石嵌顿是术后胆道出血的危险因素之一。分析原因可能是结石致胆管损伤和炎性病变，当胆道结石取出后病变周围组织继发出血，同时结石较大或结石嵌顿者需采用球囊扩张或加大EST切口，且反复取石易加大术区血管撕裂，提高出血概率。此外，有研究显示，胆道结石较多或嵌顿严重者应结合病情选择合适的手术方法，避免ERCP术中反复操作致局部动脉损伤，建议腹腔镜手术或转传统开腹治疗[11]。出血组十二指肠乳头内憩室占比明显高于对照组，考虑与乳头内憩室影响术中视野有关，因视线不佳致插管速度下降，同时也提高了机体内部机械性损伤风险，最终致术后出血概率增加。

综上所述，ERCP术后出血与原发疾病、胆道感染、胆总管结石最大径≥2 cm、结石嵌顿及十二指肠乳头内憩室等高危因素有关，预防ERCP术后出血应从术前全面评估、选择合适手术方法、术中规范操作等多方面着手。但本研究样本量较小，且患者术后出血可能还受术者操作、ERCP时间及次数等其他混杂因素的影响，相关结论仍需后续深入探究。