微血管阻力指数和冠状动脉血流储备对急诊PCI患者的术后评估价值

余新建，李小明，党宏伟，罗伟刚

陕西省宝鸡市中心医院心血管内科，陕西宝鸡 721008

近年来，心肌再灌注治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床应用日益广泛，但是有近一半患者心肌再灌注失败[1-2]。微循环阻力指数(IMR)>40可用作经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后心肌再灌注失败评估的指标，对术后具有重要意义[3-4]。此外，心脏磁共振虽可显示的微血管病理(尤其是微血管阻塞和心肌出血)，但并不建议常规使用。因此，应建立再灌注失败的检测方法，在急诊PCI结束后针对患者再进行一次微循环功能侵入性评估，有利于及时判断患者是否灌注失败[5-6]。因此，本研究对随机纳入的STEMI患者在PCI术后立即检测IMR和冠状动脉血流储备(CFR)，以IMR指标进行分级并进行统计分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月14日至2018年9月22日在本院接受治疗的STEMI患者为研究对象。纳入标准：(1)原发性STEMI溶栓的适应证患者；(2)可接受长期随访；(3)患者接受类似的抗血栓治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素、静脉糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与替罗非班；(4)患者签署知情同意书。排除标准：(1)禁做心脏磁共振患者，如装有起搏器；(2)患有出血性疾病或对抗血小板类药物、支架、造影剂过敏者；(3)单纯的冠状动脉痉挛患者；(4)先天性心脏病、冠心病、心肌病等患者。初始纳入279例STEMI患者，共254例完成本研究。254例患者在再灌注后行心脏磁共振评估，并对长期的健康结果进行随访。本研究经医院伦理道德委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1PCI结束时冠状动脉IMR和CFR的检测 采用热稀释法，通过冠状动脉压力和温度敏感导丝测量病变冠状动脉中的IMR和CFR。冠状动脉血流能够为心肌供氧，当氧含量增加或受到药物和神经因子作用时，冠状动脉扩张，从静息状态变成充血状态，这种冠状动脉的变化被称为CFR，其检测方式为将压力导丝送至于待测血管远端，通过指引导管注入3～5 mL生理盐水，测定静息状态/最大充血状态下液体两温度敏感器之间的时间(T)，CFR则为静息状态与最大充血状态下传导时间的比值，当比值≤2.0为异常。IMR是一种针对性反映冠状动脉微循环阻力的指标，其测定方式为PCI术后在冠状动脉最大充血状态下，将位于压力导丝头端的感受器置于病变远端血管内以测定血管内压力(Pd)，再通过导管动脉内快速注入室温的生理盐水3 mL获得热稀释曲线，重复3次测得平均传导时间(Tmn)，IMR=Pd×Tmn。本研究对IMR>40进行了预先指定和检验，将其分为：(1)IMR≤40和CFR>2.0；(2)IMR>40和CFR>2.0；(3)IMR≤40和CFR≤2.0；(4)IMR>40和CFR≤2.0。

1.2.2病理诊断 (1)梗死：运用MATLAB软件分析梗死部分并计算梗死面积，表示为总左心室质量的百分比。(2)微血管阻塞：注射造影剂后1、3、5和7 min出现的早期增强成像的暗区，若其在15 min时仍然存在于晚期增强区域内，则认定为微血管阻塞。(3)心肌水肿：表现为T2W1的局限性高信号，使用三重反转恢复自旋回波序列，同时抑制脂肪和血液信号，可使水肿区与正常心肌的对比更明显。(4)心肌挽救：通过风险面积减去梗死面积计算，以百分比表示。心肌挽救指数：通过心肌挽救面积除以风险初始面积计算。(5)心室重构：与初始左室体积相比，6个月时增加的左心室体积定义为心室重构。6个月时左心室舒张末期容积增加≥20%则定义为不良重塑。(6)心肌出血：低信号梗死核心内出现T2*值<20 ms的信号时被认定为心肌出血。

1.2.3心电描记法 冠状动脉再灌注前和灌注后60 min分别测得12导联心电图。再灌注后60 min心电图ST段改变与基线时心电图比较，以完全(≥70%)、不完全(30%～<70%)、无(<30%)表示。

1.2.4冠状动脉造影的采集与分析 患者行股动脉或桡动脉穿刺，并向冠状动脉内注射造影剂，同时进行X光成像，对患者的冠状动脉狭窄及狭窄的范围和程度进行分析判断。

2 结 果

2.1再灌注后患者特征、IMR和CFR在病变冠状动脉中的变化 254例STEMI患者在急诊PCI结束时检测病变冠状动脉IMR和CFR见表1和图1。

表1 254例STEMI患者的临床特征和血管造影特征分类

续表1 254例STEMI患者的临床特征和血管造影特征分类

续表1 254例STEMI患者的临床特征和血管造影特征分类

注：A表示IMR≤40和CFR>2.0的患者，无心肌出血(中右)或微血管阻塞(右)；B表示IMR≤40和CFR≤2.0；C表示IMR>40和CFR>2.0的患者；D表示IMR>40和CFR≤2.0的患者。

2.2多变量分析微血管梗死的影响因素 在二元逻辑回归模型中，IMR>40时患者心肌出血发生风险显著增加(P=0.001)，见表2。微血管病变与侵袭性微血管的联合分析：IMR>40和CFR≤2.0联合与微血管阻塞显著相关(P<0.05)，与心肌出血无关(P=0.104)。IMR≤40和CFR≤2.0联合与微血管阻塞和心肌缺血发生风险均显著相关(P<0.05)。

2.3左心室相关指标变化分析 多因素分析显示，基线LVEDV、梗死面积、体质量指数、高胆固醇血症、男性、IMR>40、糖尿病史与6个月时LVEDV变化显著相关(P<0.05)。见表3。

表2 STEMI患者的临床特征与心肌出血的关联分析

2.4微血管功能障碍与术后长期预后影响 共254例患者完成了长期随访，随访中位时间为845 d，出院后复查时间为598～1 098 d。心血管患者死亡4例,非心血管患者死亡3例,心力衰竭患者死亡16例。IMR> 40是全因死亡或心力衰竭的显著相关因素(P<0.001)。IMR>40和CFR≤2.0联合应用并不增强IMR>40的预后意义。见表4。

表3 多变量分析6个月时LVEDV变化的相关因素(n=224)

表4 IMR和CFR与心力衰竭患者住院期间或住院后全因死亡或首次心力衰竭住院的关系

3 讨 论

在急诊PCI结束时，侵入性评估患者的微循环功能，为STEMI患者心肌再灌注失败提供了一个比血管造影或心电图更为准确的识别方式[7-8]。相关研究表明，IMR>40与STEMI后病死率增加显著相关[9-10]。CFR反映心外膜和微血管舒张功能，与STEMI患者的心血管综合预后相关[11-12]。研究发现，IMR与严重微血管病变、左室重构和健康预后的关系比血管造影或CFR更密切，但IMR和CFR联合是否增加预后价值尚不确定[13-14]。本研究证实，IMR与梗死病、左心室功能和容积的改变也呈多因素相关。

本文主要研究结果如下:(1)急诊PCI术后微血管功能障碍按IMR>40(无冠状动脉血流储备)分级，与再灌注时间、再灌注血管造影及心电图指标相比，与梗死病理及预后的相关性一致；(2)IMR>40与心肌出血和微血管阻塞的关系比IMR>40和CFR≤2.0的联合作用更密切；(3)IMR>40与左心室射血分数(LVEF)和LVEDV变化显著相关，与梗死面积无关；(4)IMR>40患者出现死亡或心力衰竭概率增加，单独的CFR(或真正的冠状动脉血流储备)与此结果无关，IMR和CFR的结合并未增加预测患者预后的价值。

STEMI患者可通过IMR>40这个分界值对患者进行风险分级，这有利于STEMI患者临床管理。本研究为STEMI患者心肌再灌注治疗的侵袭性评估提供了参考。另一方面，CFR的诊断意义小于IMR，且CFR对血流动力学依赖性更强[10]，它受静息血流变化的影响，对微血管系统不具有特异性，而且取值范围较窄。

STEMI患者心肌再灌注失败常常被忽视，主要因为目前的评估方法缺乏灵敏性和常规核磁共振(通常在急性事件发生几天后进行)无法准确诊断[15]。所以，IMR>40仍有可能是疾病风险升高的重要标志。治疗中需要进一步的研究可以通过调查IMR分层患者的预防或治疗干预措施，以评估IMR指导的策略是否比标准护理更能改善术后。IMR>40和CFR≤2.0联合及单独CFR与血管造影及心电图再灌注测量结果相比，IMR>40与微血管病理、左心室功能、体积变化、全因死亡及心力衰竭长期相关。