尿液标志物联合检测对狼疮肾炎小管间质损伤的预测价值

李 鑫，陈雪雯

1.天津市南开区三潭医院检验科，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院检验科，天津 300120

系统性红斑狼疮(SLE)是全身多个脏器系统受累的自身免疫性疾病,病因复杂，临床表现多样，狼疮肾炎(LN)是SLE最常见且严重的临床表现之一，25%的SLE患者以肾脏受累为首发症状，肾脏受累及进行性肾损伤仍是SLE患者死亡的主要原因[1]。目前，肾活检是诊断LN、判断疾病活动度和严重程度的重要手段，但该方法具有创伤性，不可在临床上进行连续性及重复性检测。若能通过尿液无创检测生物标志物，将有利于患者临床药物的治疗。近年来，LN患者的肾小管间质损伤备受关注，其发生率在LN患者中非常高，同时,肾小管极有可能是LN的病理损伤原始组织，是LN重要的独立参与者[2]。因此，寻找反映LN患者疾病状态，特别是肾小管损伤的指标意义重大，本文对LN患者尿液中的肾损伤因子1(KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(NGAL)、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)进行检测，分析3种指标与肾小管间质损伤的相关性，评估其对LN，特别是肾小管间质损伤的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择天津市南开区三潭区医院2014年6月至2019年8月门诊和住院活动期LN患者56例为研究对象(活动期组)，均符合SLE国际合作临床组织提出的分类标准[3]。LN诊断标准:确诊为SLE的患者,经肾活检病理证实。LN患者男性7例，女性49例；平均年龄(36.0±7.3)岁。选择同期天津市南开区三潭区医院体检健康者30例为健康对照组，男性3例，女性27例；平均年龄(35.1±7.24)岁。恢复期组患者30例，男性2例，女性28例；平均年龄(39.1±9.44)岁，纳入标准：确诊为LN，治疗后尿蛋白正常(尿蛋白定量<0.5 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值<500 mg/g或<50 mg/mmol)，无活动性尿沉渣，血清清蛋白≥35 g/L,血清肌酐正常或不高于基础值的10%。活动期组、健康对照组、恢复期组研究对象在年龄、性别上，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 清晨取中段尿于无菌管，2 500 r/min离心10 min，取上清液分装于EP管中，于-80 ℃冻存待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测尿液KIM-1、NGAL、MCP-1(安迪生物,美国)水平。

1.3仪器与试剂 空腹采静脉血3 mL，1 500 r/min离心15 min，血清于-80 ℃放置待测。采用间接免疫荧光法检测血清抗核抗体(ANA),抗双链DNA抗体(抗dsDNA)IgG抗体(欧蒙实验诊断试剂公司，德国)。采用免疫散射比浊法检测补体C3水平(西门子股份公司，德国)，采用苦味酸法检测肌酐水平(北京万泰德瑞诊断技术有限公司)，并估算肾小球滤过率(eGFR)。活动期LN患者采取俯卧位，在超声引导下进行经皮肾穿刺活检，进行光镜及免疫荧光检查，同时完善电镜检查。肾小管间质病变严格按照国际肾脏病协会及肾脏病理学会(2003年修订)的评分标准[4]进行以下4个项目的评分：间质炎细胞浸润；肾小管萎缩；间质纤维化；肾小管上皮细胞变性程度(包括上皮细胞颗粒变性及空泡变性)。狼疮肾炎的病理活动采用Austin 评分，主要包括肾小球病变慢性病变指数：纤维性新月体、肾小球球性硬化、肾小管萎缩、间质纤维化；活动性指数：毛细血管内细胞增生、细胞性新月体形成、核碎裂/纤维素样坏死等。

2 结 果

2.1活动期患者临床表现与实验室指标结果 56例患者中，急性肾衰竭患者14(25.0%)例，肾病综合征33(58.9%)例，血尿患者48(85.7%)例，非感染性蛋白尿患者31(55.4%)例。抗dsDNA阳性41(73.2%)例，ANA阳性为55(98.2%)例。尿蛋白水平为(10.22±3.13)g/24 h，血红蛋白水平为(100.59±26.39)g/L，血清肌酐水平为(301±41) μmol/L，补体C3水平为(0.46±0.12)g/L。

2.23组尿液KIM、NGAL、MCP-1水平比较 活动期组LN患者尿液KIM、NGAL、MCP-1水平显著高于恢复期组患者及健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；恢复期组患者与健康对照组比较，3种指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组尿液KIM、NGAL、MCP-1水平比较

2.3活动期组患者尿液指标与临床相关特征及其他指标的相关性 活动期组患者尿液KIM、NGAL、MCP-1与eGFR及血清肌酐呈正相关(P<0.05)，尿液KIM、NGAL与尿蛋白呈正相关(P<0.05)。见表2。

2.4不同临床表现患者3种尿液指标的水平比较 急性肾衰竭、肾病综合征及血尿患者尿KIM-1水平高于无上述症状患者(P<0.05)；肾病综合征、非感染性蛋白尿患者的尿NGAL高于无该症状患者(P<0.05)；急性肾衰竭、非感染性蛋白尿患者的尿MCP-1高于无该症状患者(P<0.05)。见表3。

表2 活动期组患者尿液指标与临床相关特征及其他指标的相关系数(r)

表3 不同临床表现患者3种尿液指标的水平比较

2.5活动期组患者尿液指标与病理特征的相关性 尿液KIM-1与活动性指数、细胞性新月体、毛细血管内细胞增生、小管萎缩呈正相关(P<0.05)；尿液NGAL与MCP-1水平、细胞性新月体呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 活动期组患者尿液指标与病理特征的相关系数(r)

2.6具有活动性或慢性肾小管间质损伤的LN患者3种尿液指标水平比较 根据活动期患者的病理特点，将患者分为3组。具有活动性肾小管间质损伤的患者，其尿液KIM、MCP-1高于仅有慢性肾小管间质损伤的患者(P<0.05)；同时伴有活动性与慢性肾小管间质损伤的患者，其尿液KIM-1、NGAL 、MCP-1水平显著高于仅有慢性肾小管间质损伤的患者(P<0.05)。同时伴有活动性与慢性肾小管间质损伤的患者与仅有活动性肾小管间质损伤的患者之间未见显著性差异(P>0.05)。见表5。

表5 具有活动性或慢性肾小管间质损伤的LN患者的3种尿液指标水平比较

2.73种尿液指标区分活动性与慢性肾小管间质损伤患者的ROC曲线分析 3种指标单独或联合应用均可在一定程度上区分活动性和慢性肾小管间质损伤(P<0.05)，3种指标联合具有较好的诊断效能，曲线下面积(AUC)>0.700。见表6。

表6 3种尿液指标区分活动性与慢性肾小管间质损伤患者的AUC

3 讨 论

肾小管间质损伤在LN患者中很常见，而且是LN患者肾脏疾病转归的独立危险因素。血清肌酐、补体、尿蛋白等传统实验室指标对该损伤缺乏灵敏度及特异度。本研究探讨了各尿液指标单独及联合检测评估肾小管间质损伤的诊断价值。

KIM-1是一种在肾小管上皮细胞表达的受体膜蛋白，在正常肾组织不表达，但是当肾小管上皮细胞发生损伤，如肾毒性急性肾损伤或急性缺血、再灌注损伤，KIM-1早期就会出现明显的表达增强。而且，KIM-1水平的检测针对急性肾损伤具有一定的诊断和辅助判断预后的价值[5]。NGAL是脂蛋白家族的成员,在肾组织损伤中发挥一定作用，其在中性粒细胞、肾小管上皮细胞、支气管上皮黏液细胞等中低表达，但在受损上皮细胞中表达显著升高。有研究表明，肾小管上皮细胞受到损伤性刺激后会大量分泌NGAL，可诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发生凋亡以保护肾组织免受炎症细胞的侵害，同时，NGAL可诱导肾间充质细胞向肾小管上皮细胞转化，从而诱导肾小管上皮细胞再生[6]。MCP-1是单核-吞噬细胞趋化因子，主要由浸润的单核-吞噬细胞、血管平滑肌细胞等在各种细胞因子、理化作用下合成和分泌，是肾脏表达最广泛的趋化因子，研究表明，MCP-1在系统性红斑狼疮肾损伤中起重要作用[7]。

本研究结果显示，活动性LN患者KIM-1、NGAL、MCP-1水平显著升高，恢复期降低，与蛋白尿、血尿、非感染性蛋白尿、血清肌酐等相关。虽然尿蛋白目前仍是评估LN治疗的主要尿液指标，但KIM-1、NGAL、MCP-1可能更有效，因为其能更直接地反映原位损伤。且有研究表明，KIM-1、NGAL、MCP-1在LN活动期增高，有效免疫抑制治疗后会降低，且早于传统的尿蛋白、血清肌酐等指标，能够更及时地监测LN活动度。

间质纤维化、小管萎缩、间质炎症细胞浸润严重的LN患者，其尿液KIM-1、NGAL、MCP-1水平增高，故上述尿液指标在一定程度上与LN肾间质损伤相关。本研究中，尿液KIM-1水平与肾小管萎缩显著相关，并在间质炎症患者中显著升高，这与NOZAKI等[8]研究结果一致。尿液KIM-1、MCP-1水平在活动性肾小管间质损伤患者中升高，在只有慢性肾小管间质损伤患者中降低。ROC曲线分析表明，3种指标单独诊断肾小管间质损伤的AUC低于0.700，但3种指标联合检测可将AUC提升至0.700以上。因不同指标反应不同的损伤机制，且多种组织特征共存于同一患者的病理标本中，故联合检测可提高诊断效能。不同指标的诱导机制不同，且升高的时间段不同。有研究表明，急性肾衰竭患者尿液NGAL最早升高，其次是KIM-1，故联合检测可使3种指标在时间上互补[9]。

综上所述，尿液KIM-1、NGAL、MCP-1与LN肾损伤指标相关，其联合检测在预测肾间质损伤方面有较好的临床价值。