固元复旧汤联合卡前列素氨丁三醇对阴道分娩宫缩乏力性产后出血的预防效果分析

林文静，李海波

陕西省宝鸡市中心医院产科，陕西宝鸡 721008

产后出血指胎儿分娩后24 h内产妇出血超过500 mL，多起病突然，产程延长、体力透支、多胎妊娠、子宫功能异常等为主要诱因，若控制不及时会引起产妇出现弥散性血管内凝血、休克等，严重者有发生垂体功能减退的风险，是产后诱发产妇死亡的首要危险因素[1-2]。因此，及时将预防性药物用于具有出血倾向的产妇，有效处理产后宫缩乏力，对于加强子宫收缩、促进产后子宫复旧、减少产妇产后出血至关重要。目前，卡前列素氨丁三醇因可产生类似于足月妊娠末期正常的分娩收缩而广泛应用于临床，引发子宫平滑肌强有力的收缩，但须警惕产妇的药物不良反应[3]。近年来，中医药防治产后出血以“多瘀多虚”的基本病理实质辨证论治，优势明显且用药相对安全[4]。本文主要探讨固元复旧汤联合卡前列素氨丁三醇对阴道分娩宫缩乏力性产后出血的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年4月至2020年6月于该院就诊的有宫缩乏力性产后出血倾向的住院产妇110例为研究对象。纳入标准：(1)自然分娩产妇，胎盘娩出完整；(2)符合《围分娩期产科出血介入治疗中国专家共识》[5]中关于宫缩乏力性产后出血的诊断标准；(3)阴道分娩产妇产后24 h内出血量≥500 mL；(4)无凝血功能障碍；(5)B超诊断显示子宫宫体松弛、轮廓不清；(6)能配合进行相关诊治检查，认知、沟通无障碍；(7)经医学伦理委员会批准通过，家属签署知情同意书。排除标准：(1)既往不良孕产史、剖宫产史者；(2)合并妊娠期高血压等严重妊娠并发症者；(3)肝、肾功能不全者；(4)多胎妊娠者；(5)病历资料不完整者；(6)中转剖宫产者；(7)严重感染者；(8)依从性差或有药物禁忌证者。将产妇分为对照组和观察组，每组55例，2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2治疗方法 对照组产妇于胎儿娩出后给予肌内注射卡前列素氨丁三醇(美国Pharmacia and Upjohn 公司，批准号H20120388，规格1 mL∶250 μg)，并观察30 min，必要时重复给药，但总量<12 mg。

观察组产妇在对照组基础上口服固元复旧汤。处方如下：炒党参15 g，当归15 g，黄芪30 g，桃仁15 g，益母草15 g，三七末6 g，鸡血藤15 g，红藤12 g，炮姜炭8 g，仙鹤草12 g，败酱草9 g，茜草15 g，贯众6 g，甘草6 g。随症加减，产后虚热甚者，加黄芩炭12 g，生地黄15 g；瘀血甚者，加蒲黄12 g，五灵脂9 g；腹痛甚者，加元胡20 g。取上方1剂，水煎去渣取汁200 mL，于分娩后立即服用1剂，第2、3天各于早晚分服1剂。

1.3观察指标 (1)统计2组的产后出血率、产后止血时间。(2)采用容积计算法测定产后出血量。待娩出新生儿、胎盘，羊水流出后，在产妇臀下放置聚血盆，于产后30 min、产后2 h、产后24 h分别取出，以量杯测量聚血盆中的出血量，有侧切伤口需放置会阴垫积血，并定期测量积血垫质量。(3)统计产妇宫腔填塞、子宫缝合、使用其他缩宫剂等其他止血措施的应用情况。(4)观察2组产妇血红蛋白、血细胞比容的变化情况。(5)产前、产后2 h采用全自动凝血分析仪(CA-7000型，日本Sysmex)以胶乳免疫比浊法测定血清D-二聚体(D-D)水平。以凝血酶法测定纤维蛋白原(FIB)水平。(6)产前、产后2 h采用发色底物法测定血清抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平。采用硝酸还原酶法测定一氧化氮(NO)水平。(7)观察2组产妇胃肠道不适、胸闷、头痛眩晕、心率加快、面色潮红等不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组产妇产后出血率、产后止血时间比较 观察组产妇的产后出血率(3.64%,2/55)显著低于对照组(14.55%,8/55),差异有统计学意义(χ2=3.960，P<0.05)。观察组产妇的产后止血时间[(23.56±3.14)min]显著短于对照组[(40.05±5.74)min]，差异有统计学意义(t=18.691，P<0.05)。

2.22组产妇产后出血量比较 与对照组比较，观察组产妇产后30 min、产后2 h、产后24 h的出血量均显著减少，差异有统计学意义(t=8.654、13.495、15.496，P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇产后出血量比较

2.32组产妇产后其他止血措施的应用情况比较 治疗后，观察组产妇其他止血措施的应用率(7.27%)显著低于对照组(21.82%)，差异有统计学意义(χ2=4.681，P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇产后其他止血措施应用情况比较[n(%)]

2.42组产妇血红蛋白下降幅度、血细胞比容降低幅度比较 与对照组比较，观察组产妇血红蛋白下降幅度、血细胞比容降低幅度均显著减小，差异有统计学意义(t=22.817、28.939，P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇血红蛋白下降幅度、血细胞比容降低幅度比较

2.52组产妇血清中D-D、FIB水平比较 与对照组比较，观察组产妇产后2 h血清中D-D水平显著降低，FIB水平显著升高，差异有统计学意义(t=19.492、17.256，P<0.05)。见表5。

表5 2组产妇血清中D-D、FIB水平比较

2.62组产妇血清中AT-Ⅲ、NO水平比较 与对照组比较，观察组产妇产后2 h血清中AT-Ⅲ水平显著升高，NO水平显著降低，差异有统计学意义(t=6.090、10.092，P<0.05)。见表6。

表6 2组产妇血清中AT-Ⅲ、NO水平比较

2.72组产妇用药后不良反应发生情况比较 治疗后，2组产妇短暂出现胃肠道不适、头痛眩晕、心率加快等不良反应，症状未经处理自行消失。观察组的不良反应发生率(7.27%)较对照组低(16.36%)，但差异无统计学意义(χ2=2.181，P>0.05)。见表7。

表7 2组产妇用药后不良反应比较

3 讨 论

现代医学普遍认为，宫缩乏力是导致产后出血的高危因素，多由于胎儿娩出后产妇子宫不能正常收缩，导致胎盘附着部分子宫肌壁血窦无法及时闭合，诱发出血[6-8]。因此，产后采取措施加强宫缩，促进子宫复旧是预防宫缩乏力性产后出血的关键。卡前列素氨丁三醇被证实可迅速闭合胎盘创面的血管、血窦，且对子宫平滑肌作用持久，但用药过程中发现，患者常出现胃肠道不适、胸闷、头痛、心率加快、面色潮红等不良反应[9]。近年来，本院重视中医药在围生期疾病中的应用。临床诊治过程中发现，在应用卡前列素氨丁三醇基础上加用固元复旧汤，对防治产后出血具有良好的协同效果。

中医学认为，产后出血属产后血崩、 恶露不绝、产后血晕等范畴，其发生多因产时耗气伤血，气虚不能摄血，导致血不循经而出血；气虚无力行血，则瘀血内阻，冲任失畅，新血不安，血不归经而出血[10]。可见，“虚”“瘀”是该病关键的特点，临床以“气虚挟瘀”多见，治疗须以益气补血、活血止血为要。固元复旧汤方中炒党参可益气补血，固本培元。当归补血活血，使补中有行。黄芪补气固元，使气充而行血。三者急固无形之气，以生有形之血，增强补气生血、升阳举陷之效果。药理研究发现，炒党参、黄芪具有显著的免疫调节活性[11]。当归的有效成分可促进红细胞造血，当归、党参配伍可显著改善急性血瘀症大鼠的凝血功能[12]。桃仁化瘀止痛。益母草活血祛瘀、调经解毒，可兴奋子宫，提高子宫紧张度和收缩率，增强子宫平滑肌收缩，促进子宫创面血窦的关闭而减少出血量。另外，其有效成分还可调控凝血因子表达，发挥促进子宫复旧、防止出血的效果[13]。三七化瘀止血、消肿止痛。动物实验研究发现，三七-茜草有效成分可以通过促凝来止血。药理研究发现，三七-茜草的有效成分可抑制黏附与侵袭力异常增强细胞的增殖与浸润，降低出血倾向并止血[14]。鸡血藤养血活血。红藤长于活络通经、行血散瘀、理气止痛。炮姜炭长于温经止血。相关研究发现，炮姜炭可显著改善出血大鼠的凝血四项指标，缩短凝血时间，改善出血结局[15]。仙鹤草功可益气止血，药理研究发现，仙鹤草有明显的促凝血作用[16]。败酱草可祛瘀排脓、消肿止痛。茜草、贯众可凉血止血。甘草补脾益气、顾护脾胃、调和诸药。 诸药合用，扶正祛邪，动静结合，主调气血，使无形之气得以固摄，有形之血得以化生，增强固本培元、祛瘀止血之功。本研究结果显示，固元复旧汤联合卡前列素氨丁三醇协同干预的产妇产后出血率显著降低，产后止血时间显著缩短，产后出血量显著减少(P<0.05)，说明较单纯应用卡前列素氨丁三醇，加用固元复旧汤在预防宫缩乏力性产后出血、减少产后出血量等方面具有更理想的效果。考虑到产妇分娩过程中耗气伤血，不可避免造成血红蛋白和红细胞流失，尤其是产后出血的产妇常出现低血容量，临床上将血红蛋白、红细胞水平变化用于判断产后出血的改善情况、贫血程度[17]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组产妇血红蛋白下降幅度、血细胞比容降低幅度均显著减小，进一步肯定了固元复旧汤联合卡前列素氨丁三醇协同更利于防止血液流失，在预防血红蛋白和红细胞计数下降方面能发挥更好的效果，从而具有更加显著的预防出血及止血效果。另外，从用药安全性来看，2组均未见严重肝、肾功能损伤等不良反应，均有患者出现短暂胃肠道不适、头痛眩晕、心率加快等不良反应，但观察组的不良反应发生率相对较低，初步分析原因可能与固元复旧汤中炒党参、黄芪等可一定程度上提高机体的免疫力有关。

基础研究表明，妊娠作为复杂的生理过程，可导致机体抗凝功能相对减弱，出现生理性高凝状态，消耗大量凝血因子，导致凝血功能障碍，产妇产后出血发生率升高[18]。D-D是一种特异性纤溶过程标志物，研究发现，产妇产前的D-D水平较高，则形成血栓的概率增大，产后出血风险增加[19]。FIB是凝血过程中的主要蛋白质，与凝血功能密切相关，作为血液凝固因子，产后血清FIB水平升高有助于预防产后出血[20]。AT-Ⅲ为天然抗凝蛋白，可抗凝、调节纤维蛋白溶解过程，是机体重要的凝血酶抑制剂。相关研究发现，妊娠晚期机体雌孕激素水平上升所致的凝血-纤溶功能异常会引起AT-Ⅲ消耗增加，导致AT-Ⅲ水平异常降低，是产后出血发生的危险因素[21]。NO可通过调节血管平滑肌而影响血管张力、血流和血压变化，参与抑制子宫收缩。相关报道证实，NO水平过高可致产妇血管张力降低，胎盘血流量加大，子宫平滑肌松弛，引起宫缩乏力，产后出血量的风险增加[22]。可见，上述因子变化一定程度上反映机体的凝血机能、子宫平滑肌收缩程度，与产后出血有一定相关性。本文深入分析发现，固元复旧汤联合卡前列素氨丁三醇协同干预的观察组产妇血清D-D、NO水平显著低于单纯卡前列素氨丁三醇治疗的对照组，FIB、AT-Ⅲ水平则显著升高，表明联合治疗方案更利于改善产妇的凝血功能，发挥促凝作用，同时有效增强子宫收缩，改善产后出血结局。

综上所述，固元复旧汤谨守产妇产后气虚挟瘀的病机特点，联合卡前列素氨丁三醇协同应用于预防阴道分娩宫缩乏力性产后出血，更有利于减少产后出血、改善凝血功能、促进子宫复旧，用药安全性高，具有较高的临床应用价值。但本研究纳入样本量有限，所用药物的其他治疗机制，尚需增大样本量进一步探究。