对心电图de Winter ST-T改变的思考

罗丹 尹春娥 王福军

2008年,荷兰阿姆斯特丹的de Winter等［1］回顾了其心脏中心1 532例左前降支近端闭塞的急性冠状动脉综合征患者的心电图,发现其中30例患者并未出现典型ST段抬高型心肌梗死的超急性期心电图表现。总结这30例患者的心电图表现有以下特点:①胸前导联J点压低1~3 mm,ST段呈上斜型压低,随后T波对称高尖,好发于V2—V5(V6)导联;②QRS波群通常不宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R波递增不良;④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。此后,文献称之为心电图de Winter ST-T改变,是左前降支近端闭塞的一种心电图标志［1-2］。近年来,随着对心电图de Winter ST-T改变病例报道的不断增多,国内文献在其命名、罪犯血管、诊断等方面出现了不同的认识和看法。现结合相关文献,就有关问题提出一些浅见,供同行参考。

1 心电图de Winter ST-T改变的命名

近年来,国内较多文献将心电图de Winter ST-T改变称为de Winter综合征［3-7］。我们认为,这一命名并不妥当。《多兰医学词典》将医学综合征定义为“一同出现的一组症状”“任何疾病情况中一些体征的组合”“一组复合的症状”［8］。对照《多兰医学词典》关于医学综合征的定义,显然心电图de Winter ST-T改变并不能称为“综合征”,它只是急性冠状动脉综合征心电图中的一种特殊表现形式,与之相似的还有“Wellens综合征”,也不应称之为“综合征”。

2017年,Morris等［9］系统综述了胸导联J点压低伴对称高耸T波心电图模式对左前降支近端闭塞的指示性诊断价值,首次将这种特殊的缺血性心电图改变命名为de Winter T波模式,并重新定义了其心电图判断标准。我们赞同这一命名或建议,将这种特殊的心电图改变称为心电图de Winter ST-T改变。

2 心电图de Winter ST-T改变患者的罪犯血管

早期报道心电图de Winter ST-T改变患者的罪犯血管全部为左前降支近端闭塞,罪犯血管位于第1对角支近端、第1间隔支近端,或第1间隔支以远与第1对角支近端之间［2］。未发现左主干病变。50%的患者左前降支回绕心尖供血下壁,67%是孤立性的左前降支病变,其他冠状动脉无明显病变。

随着病例报道的不断增多,发现心电图de Winter ST-T改变不仅仅是左前降支近端闭塞,左主干、对角支及回旋支,甚至右冠状动脉病变也有类似心电图表现［4,10-12］。也有变异型心绞痛时心电图酷似de Winter ST-T改变的报道［13］。但这些病例中,部分并不完全符合典型心电图de Winter ST-T改变的特征。下面具体列出文献报道的部分病例。

病例1:引自文献［4］,左主干病变引起心电图de Winter ST-T改变,但从图1可见胸前导联ST段下斜型压低伴U波倒置,Ⅰ、aVL导联ST段亦有下移,更符合6+2心电图现象,而不是典型de Winter ST-T改变,因为典型de Winter ST-T改变为上斜型压低,呈“裤缝”样改变。

图1 病例1左主干病变心电图de Winter ST-T改变Fig.1 Case 1:de Winter ST-T changes in ECG of left main coronary artery disease

病例2:引自文献［10］,左主干病变引起心电图de Winter ST-T改变。但从图2A可见Ⅰ、aVL、V2、V3导联ST段抬高,并伴有广泛的ST段下移,此时即应考虑左主干病变可能;图2B只是急性心肌梗死演变过程的变化。本例可明确诊断ST段抬高型心肌梗死,此时诊断de Winter ST-T改变已无临床意义,而且心电图V3—V6导联T波高耸程度低于ST段上斜型压低程度,也不符合典型的de Winter ST-T改变。

图2 病例2左主干病变心电图de Winter ST-T改变Fig.2 Case 2:de Winter ST-T changes in ECG of left main coronary artery disease

病例3:引自文献［4］,左回旋支病变引起心电图de Winter ST-T改变。但从图3可见Ⅰ、aVL导联ST段斜直型抬高,而且ST段压低程度下壁导联明显重于前壁导联,已提示病变非左前降支病变,胸前导联ST-T改变与下壁导联ST-T改变一样为镜像改变,不符合典型de Winter ST-T改变。

图3 左回旋支病变心电图de Winter ST-T改变Fig.3 de Winter ST-T changes in ECG of left circumflex artery disease

病例4:引自文献［11］,对角支病变引起心电图de Winter ST-T改变。但从图4上可见,Ⅰ、aVL导联ST段已呈典型斜直型抬高,尽管很轻微,但下壁导联出现镜像性压低且压低程度大于胸前导联,已提示非左前降支病变,属于ST段抬高型心肌梗死,且aVR导联ST段不抬高,胸前导联ST-T改变仅为镜像性改变。

图4 对角支病变心电图de Winter ST-T改变Fig.4 de Winter ST-T changes in ECG of diagonal branch disease

病例5:引自文献［13］,钝缘支动脉闭塞引起心电图de Winter ST-T改变。从图5可见V8、V9导联ST段抬高,胸前导联ST-T改变为后壁心肌梗死的对应性改变,而且V1—V3导联R波振幅以及递增很正常,已提示非左前降支病变。另外V2、V3导联ST段改变也非de Winter ST-T改变的下斜型压低改变。Singal等［14］指出胸前导联ST段压低的鉴别诊断包括真性(孤立性)后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter征与弥漫性心肌缺血。

病例6:引自文献［12］,右冠状动脉近端闭塞引起心电图de Winter ST-T改变。从图6可见,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4—V6导联ST段呈上斜型压低,但典型de Winter ST-T改变应在V2—V6导联出现,在V3导联最明显。本例与此不符,而且ST段压低程度下壁导联明显重于前壁导联,V1—V3导联R波振幅及递增正常,也提示非左前降支病变。

图5 钝缘支动脉近端闭塞心电图de Winter ST-T改变Fig.5 de Winter ST-T changes in ECG of obtuse marginal artery proximal occlusion

图6 右冠状动脉近端闭塞病变心电图de Winter ST-T改变Fig.6 de Winter ST-T changes in ECG of right coronary artery proximal occlusion

病例7:引自文献［15］,冠状动脉痉挛引起心电图de Winter ST-T改变。从图7可见下壁导联ST段明显抬高,呈巨R型,胸导联ST段压低程度明显大于T波振幅,为镜像性改变,而非de Winter ST-T改变。

图7 冠状动脉痉挛时心电图de Winter ST-T改变Fig.7 ECG changes of de Winter ST-T segment in coronary spasm

3 心电图de Winter ST-T改变患者的诊断

心电图de Winter ST-T改变患者的诊断,主要根据心电图de Winter ST-T改变的形态学标准(表1、图8)［9,16］。虽然这种出现在胸前导联特殊的ST段上斜型压低伴T波高尖对称、ST段与T波融合呈“裤缝”样改变的心电图形态学特征十分重要,但仍需结合有缺血性胸痛和(或)肌钙蛋白增高的临床证据。如冠状动脉造影证实左前降支近段血栓形成,导致次全或完全闭塞即可明确诊断。如果心电图酷似de Winter ST-T改变而无冠状动脉左前降支病变时,要考虑为假性de Winter ST-T改变心电图［17］。所谓的假性de Winter ST-T改变,只是不能提示罪犯血管为左前降支近端闭塞,但其仍然是急性冠状动脉综合征的心电图表现。

表1 de Winter ST-T改变心电图形态学标准Tab.1 ECG morphological criteria of de Winter ST-T changes

图8A和图8B均为典型的de Winter ST-T改变心电图,特点是J点压低、ST段上斜型压低和T波高耸。注意图8A的QRS波群呈QrS波,病理性Q波形成,R波振幅丢失,而图8B的R波振幅正常。R波振幅丢失说明de Winter ST-T改变心电图并非单纯急性心肌缺血,其本质是心肌梗死图形。图8C为非ST段抬高型心肌梗死,ST段上斜型压低伴T波直立,T波振幅正常,ST段压低程度>T波振幅。这种模式的ST段压低极易误诊为de Winter ST-T改变,ST段压低程度和T波振幅的比较是两者的鉴别要点。图8D为非ST段抬高型心肌梗死,ST段呈下斜型压低伴T波倒置。

图8 de Winter ST-T改变心电图和其他心肌缺血模式Fig.8 ECGs of de Winter ST-T changes and other myocardial ischemia patterns

最后,需要强调的是,心电图de Winter ST-T改变的本质是急性冠状动脉综合征的心电图现象,是de Winter等［1］研究总结的左前降支近端闭塞未出现ST段抬高型心肌梗死的超急性期心电图表现。这些特征性心电图改变如同左主干闭塞的6+2心电现象、左前降支近端闭塞的Wellens T波改变一样,能为临床医师直接筛查高危或致命性的急性冠状动脉综合征,对指导临床判断罪犯血管有重要的实用价值。虽然有些学者报道,非左前降支病变也可引起类似de Winter ST-T改变的心电图表现,但仔细观察可以发现这些并不是典型的心电图de Winter ST-T改变,可能只是对角支、回旋支及右冠状动脉近中端闭塞的镜像改变,或者左主干闭塞或(和)3支冠状动脉严重病变引起急性缺血时,心电图胸导联出现广泛性ST段压低伴T波直立图形,当ST段压低表现为上斜型时,酷似de Winter ST-T改变。因此,典型的心电图de Winter ST-T改变仍然是左前降支近端闭塞指示性较高的心电图模式,其阳性预测值为95%~100%［9］。掌握de Winter ST-T改变心电图特征,关注心电图微小的改变,有利于识别不典型或假性de Winter ST-T改变,从而避免误判罪犯血管。

值得注意的是,虽然这些酷似心电图de Winter ST-T改变的心电图表现并不能像典型心电图de Winter ST-T改变那样,能可靠地指示罪犯血管为左前降支近端闭塞,但其本质仍是急性心肌梗死的征象,同样需引起临床高度重视。