不同左心房内径患者心电图P波特征指标与阵发性房颤发生的相关性

孙羽 王庆义 祝娜

目前阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)的发病机制尚不完全清楚,但相关研究显示,心房电重构参与了PAF的发生及发展,而心电图P波能够代表心房电活动,为心房的除极综合向量在心电图中的表现［1］。左心房内径(left atrial diameter,LAD)发生改变后,PAF的发生风险明显增大［2］,因此推测LAD也与PAF的发病相关。目前已有多项研究探究了LAD、心电图P波与PAF的相关性［3-4］,但很少有研究探究不同LAD患者心电图P波与PAF发生、发展的关系。本研究探究不同LAD患者心电图P波特征与PAF的相关性,旨在为临床防治PAF提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年6月至2020年12月郑州市第九人民医院收治的75例PAF患者作为房颤组,根据LAD将其分为A组(LAD≥40 mm,16例)、B组(35 mm≤LAD<40 mm,25例)和C组(LAD<35 mm,34例)。另选取同期于本院体检的30例非PAF人群作为对照组。房颤组、对照组以及房颤组组内A、B、C 3个亚组在性别、年龄、合并疾病方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 各组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information among observation group,control group,and observation subgroup A,B and C

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准:①PAF的诊断参照《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》［5］;②首次接受冷冻球囊消融术或射频消融术治疗的患者;③近期未使用过抗心律失常药物;④肝、肾功能正常。

排除标准:①合并充血性心力衰竭、心肌病、先天性心脏病等;②合并心房扑动、阵发性室上性心动过速、预激综合征等;③植入永久性心脏起搏器;④因可逆性因素,如肺栓塞、冠状动脉造影、电生理检查等引起的房颤;⑤近期服用过影响心电图相关指标的药物;⑥心电图检查前吸烟喝酒、饱食,或合并心律不齐、心肌缺血等。

1.3 心电图检查方法

采用12导联同步心电图仪(日本光电ECG-9000)对患者进行心电图扫描,走纸速度为25 mm/s,测量时应选取图形清晰、基线平稳心动周期。将等电位线与P波起点视为P波的测量起点、等电位线与P波终点视为P波的测量终点,待12导联的P波值测量完成后,找出最小P波时限(minimum P-wave duration,Pmin)、最大P波时限(maximum P-wave duration,Pmax)。分别对V1导联P波的后半部分(负向部分)时限和深度进行测量,计算得到V1导联P波终末电势(P-wave terminal force in lead V1,PtfV1),PtfV1=V1导联P波的后半部分深度(mm)×时限(s)。Pmin、Pmax、PtfV1测量值均以绝对值表示。由两名经验丰富的心电图医师分别测量各指标,取其平均值后,再由第三位经验丰富的心电图医师进行评估。

1.4 左心房内径测量方法

由同组医师采用M型二维超声技术对所有患者收缩末期LAD进行测量。

1.5 观察指标

①各组心电图P波特征指标Pmin、Pmax、PtfV1;②分析不同LAD PAF患者心电图P波特征指标与LAD的相关性;③分析心电图P波特征对PAF发生的预测价值。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 房颤组和对照组心电图P波特征指标的比较

房颤组Pmin明显小于对照组,Pmax、PtfV1均显著大于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 房颤组和对照组心电图P波特征指标的比较±sTab.2 Comparison of P-wave ECG characteristic indexes between observation group and control group

表2 房颤组和对照组心电图P波特征指标的比较±sTab.2 Comparison of P-wave ECG characteristic indexes between observation group and control group

组别 n Pmin/ms Pmax/ms PtfV1/(mm·s)房颤组 75 76.32±8.64 145.61±12.58 0.056±0.018对照组 30 89.52±6.73 123.58±9.98 0.031±0.005 t值 7.018 7.527 5.473 P值 0.008 0.002 0.032

2.2 3个亚组心电图P波特征指标的比较

房颤B组、房颤C组Pmin显著大于房颤A组,而房颤C组Pmin显著大于房颤B组(P均<0.05);房颤B组、房颤C组Pmax、PtfV1显著小于房颤A组,而房颤C组Pmax、PtfV1显著小于房颤B组(P均<0.05)。上述结果表明,房颤患者3个亚组间,Pmin随着LAD的增大而逐渐减小,Pmax、PtfV1随着LAD的增大而逐渐增大(P<0.05)。见表3。

表3 左心房内径不同的房颤各亚组心电图P波特征指标的比较±sTab.3 Comparison of P-wave ECG characteristic indexes among subgroup A,B and C in the observation group with different left atrial diameters

表3 左心房内径不同的房颤各亚组心电图P波特征指标的比较±sTab.3 Comparison of P-wave ECG characteristic indexes among subgroup A,B and C in the observation group with different left atrial diameters

a:P<0.05,与房颤A组比较;b:P<0.05,与房颤B组比较。

组别 n Pmin/ms Pmax/ms PtfV1/(mm·s)房颤A组 16 73.44±8.65 160.42±13.16 0.068±0.019房颤B组 25 81.06±6.59a 137.53±10.64a 0.048±0.011a房颤C组 34 92.50±6.25a,b 128.42±9.67a,b 0.028±0.007a,b F值 8.327 9.056 7.592 P值 0.000 0.000 0.005

2.3 房颤组各亚组心电图P波特征指标与阵发性房颤左心房内径的相关性分析

Pearson相关性分析表明,房颤A组Pmin与PAF患者的LAD呈负相关(r=-0.696,P=0.000),Pmax、PtfV1与PAF患者的LAD呈正相关(r=0.787,0.559;P<0.05);房颤B组Pmin与PAF患者的LAD呈负相关(r=-0.363,P=0.012),Pmax、PtfV1与PAF患者的LAD呈正相关(r=0.394,0.438;P<0.05);房颤C组Pmin与PAF患者的LAD呈负相关(r=-0.223,P=0.024),Pmax、PtfV1与PAF患者的LAD呈正相关(r=0.255,0.339;P<0.05)。

2.4 P波特征指标对阵发性房颤的诊断价值分析

Pmin、Pmax、PtfV1联合检测诊断PAF的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积(area under curve,AUC)均显著高于单一指标检测(P均<0.05)。见表4、图1。

表4 心电图P波特征指标对阵发性房颤的诊断价值分析Tab.4 Analysis of the diagnostic value of P-wave ECG characteristic indexes for paroxysmal atrial fibrillation

图1 心电图P波特征指标对阵发性房颤诊断的ROC曲线Fig.1 The ROC curve of ECG P-wave characteristic indexes for the diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation

3 讨论

PAF为房颤疾病进展的初期,表现为多重折返的小波所引起的不规则、快速、间歇性心房节律;随着疾病的发展,PAF可发展为永久性房颤,进而导致心力衰竭、血栓栓塞、脑卒中等心脑血管疾病,严重影响患者的生存质量［6］。原发性心血管疾病、代谢紊乱、酗酒、情绪激动等均可引发PAF,但其具体的发病机制尚未完全明确［7］。都雯等［8］研究显示,房颤复发后,机体Pmax明显升高。PAF发作特点是发作时间逐渐延长、发作频率逐渐加快,其与心房电重构这一发病机制密切相关。相关研究显示,房颤存在“房颤致房颤”现象,具体机制主要是心房出现电重构和结构重构。其中,电重构主要是发生了心房肌电生理的变化,在体表心电图上一般表现为心房有效不应期缩短、不应期的不均性明显增加及频率适应较差［9-10］。P波为心房的除极波,能够反映左右心房激动;P波时限则能够体现窦房结的电信号在下传至心房后,左右心房中点冲动的除极时间,是心房传导的重要电生理指标［11］;一旦左心房出现电重构,就会引起P波时限延长,即Pmin异常降低和Pmax异常升高。PtfV1主要反映的是左心房心肌电活动,能够表示左心房的除极向量面积［12］。除了电重构,PAF还可引发心房的结构重构,一旦左心房的结构出现异常,左心房的压力增加,内径逐渐增大,即可在心电图中表现为PtfV1增大［13］,因此,临床可通过检测心电图P波特征指标Pmin、Pmax、PtfV1,判断PAF的发生情况。

曹文斋等［14］研究表明,与非房颤人群比较,房颤患者LAD明显增大,且病情越严重,LAD增幅越大。这表明LAD越大,机体发生房颤的风险越高。本研究中,房颤B、C组Pmin明显较A组高,而C组又明显高于B组,B组、C组Pmax、PtfV1较A组低,而C组又较B组低。这表明随着LAD的升高,Pmin逐渐降低,Pmax、PtfV1逐渐升高,即机体发生PAF的可能性增大,与曹文斋等［14］的研究结果基本相符。分析可能原因,LAD扩大是心瓣膜疾病、高血压以及冠心病病情进展的重要标志之一,而心瓣膜疾病、高血压、冠心病又是引起PAF的重要病因。在瘀血、心肌缺血、LAD扩大等长期的病理刺激下,左心房壁出现不均匀增厚,左心房心肌发生纤维化,进而改变了心房肌细胞的形态和离子通道的电生理,增加了心房肌兴奋性和自律性,使传导期和不应期不一致,最终引发PAF［15］。另外,LAD扩大后,其容纳的折返子波数量也会增加,进而增大了折返性心律失常的发生风险。LAD扩大不仅引起了心房肌细胞的肥大,而且可能会改变超微结构,增大了心房的传导异性,为PAF的发生及发展提供了病理基础［16］。因此,不同LAD患者心电图P波特征与PAF的发生存在着密切的联系。

上述研究结果表明,LAD、心电图P波特征与PAF的发生密切相关。曹鹏等［17］研究显示,LAD、Pmax与PAF呈正相关,Pmin与PAF呈负相关。本研究中,在不同LAD患者Pmin与PAF的发生均呈负相关,Pmax、PtfV1与PAF的发生均呈正相关,且A组各项r值的绝对值明显较B、C组高,B组又较C组高。这表明LAD越大,与PAF的发生相关性越强,与曹鹏等［17］的研究结果基本一致。因此临床可通过LAD和心电图P波特征指标判断PAF的发生及发展。

邹春霞等［18］研究显示,通过分析Pmax的变化情况,能够有效预测房颤的发生。杨松［19］的研究结果表明,PtfV1对心肌重构有着较高的诊断价值。本研究中,Pmin、Pmax、PtfV1能够有效诊断PAF,与上述两项研究的结果基本相符,表明心电图P波特征指标能够有效诊断PAF的发生。但单一指标诊断PAF存在一定的局限性。本研究结果显示,Pmin、Pmax、PtfV1联合检测的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、AUC明显高于单一指标,提示临床可通过检测心电图P波特征指标诊断PAF,从而提高临床诊疗效率。

综上所述,不同LAD患者心电图P波特征与PAF的发生密切相关。心电图P波特征指标对PAF有着较高的诊断价值。