调肝止汗汤治疗汗证的经验举隅

孙雪 陈新瑜

【摘 要】 西医治疗汗证目前还存在无明确的诊断依据和指南的问题。中医治疗具有通过辨证论治将汗证分为不同证型，按照不同治则治疗汗证以达到最佳的治疗效果的优势。文章总结了陈新瑜主任治疗汗证的临证经验，陈新瑜主任认为肝病汗证的患者多以肝郁脾虚、湿浊中阻证多见，故创立调肝止汗汤加减。

【关键词】 汗证;五脏;经验

【中图分类号】R256.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）13-0100-03

Abstract：At present， there is no clear diagnostic basis and guidelines for the treatment of sweating syndrome in western medicine.TCM treatment has the advantage of dividing the perspiration syndromes into different syndromes and treating the perspiration syndromes according to different therapeutic principles to achieve the best therapeutic effect.The article summarized director Chen's clinical experience in the treatment of perspiration syndrome， director Chen thought that liver disease perspiration syndrome patients with liver depression and spleen deficiency， dampness and turbidity in the blocking syndrome is more common， so the establishment of tiaogan antiperspiration decoction.

Keywords：The Khan;The Five Internal Organs;Experience

汗證是指由于人体阴阳失调，营卫不和，腠理汗孔开阖不利，而引起汗出过多、或出汗时间及汗水颜色异常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白天总是出汗，常称为自汗;梦中出汗醒来后停止称为盗汗[1]。根据出汗部位的不同，分为头汗、手足汗等，根据汗水颜色不同，分为红汗、黄汗等，一般与战汗、脱汗相鉴别。汗证多以虚实为纲，但虚多实少。虚证多与气、血、阴、阳有关，实证多因肝火或湿热郁蒸所致。西医一般称之为多汗症，定义为在无发热情况下全身性、偏侧性或局限性长期多汗的一种表现[2]。西医认为多汗症主要是与交感神经兴奋有关，汗证在西医治疗上存在目前无明确的诊断依据和指南的问题，治疗上予以口服镇静剂、抗胆碱能药物和控制汗腺剂类药物及交感神经切除术等外科治疗[3]。中医治疗具有通过辨证论治将汗证分为不同证型，按照不同治则治疗汗证以达到最佳的治疗效果的优势。

1 病因病机

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”“阳”指体内的阳气，“阴”指体内的阴液。《素问·评热病论》曰“汗者，精气也”。表明汗出与阴阳、脏腑关系密切[4]。汗的形成与阴阳有关，而营卫气血生成源于五脏化生的精，故汗液的产生和排泄与五脏密切相关。

中医历代医家认为汗与五脏关系密切，有“脾乃汗之源，心乃汗之主，肺乃汗之关，肾乃汗之本，肝乃汗之制”之说。如《素问·宣明五气》所言：“五脏化液，心为汗。”心的生理功能包括心主血脉，且津血同源，血液行于脉外谓津液，如津液外泄过多，则会导致心血不足，心主神明，汗液受心神的调摄，若劳神、思虑过度，损伤心气，会出现汗多[5]。肝主藏血，为血海，是疏泄的物质基础，肝主疏泄，气机条畅，津液和血液的运行和输布才能正常，否则会形成痰饮水湿等病理产物。若肝失疏泄，气机郁滞，郁久化火，邪热熏蒸逼津外泄，导致汗出过多[6]。津液主要由人体食入体内的水谷精微化生而来，水谷精微化生主要靠脾胃运化功能，中医理论中也写到脾胃为水液代谢的枢纽。湿气侵入体内，犯困脾胃，最终导致气机不畅，气不布津，汗出异常[7]。肺主宣发肃降，可宣发卫气，发挥温腠理、充皮肤的作用，最后实现输布津液和水谷精微。若肺气虚，卫气不能固表，外界六淫之邪易侵犯人体，而导致自汗或感冒[8]。《医碥·汗》记载：“汗， 水也， 肾之所主也。”肾脏具有调节全身水液代谢的功能，主藏精，为封藏之本。若肾气充足，则汗液代谢正常，肾失封藏，人体精微物质会无故流失，并伴随汗多症状出现[9]。

陈新瑜主任具有多年肝病方向的临床经验，对肝及其他脏腑引起汗出异常有以下见解。肝失疏泄，肝气郁结化火，导致心火偏亢或肺失宣降，卫气不固，腠理汗孔开合失司，则汗出不止。在五行关系中，木克土，肝气过盛，导致脾失健运，影响津液正常的输布运行。中医学认为“乙癸同源”，肝阴亏损导致肾精不足，肾阴虚不能涵阳，阳亢迫津外出。

2 中医分型及治疗原则

中医临床上一般将汗证分为肺卫不固、阴虚火旺、心血不足、邪热郁蒸4个基本证型，但随着疾病的进展，会出现证型夹杂的情况。虽然对汗证的病因病机论述很多， 但袁长津[10]认为， 其主要病机总不离阴阳失和， 阳不内守， 阴不潜藏，以致汗出。故临床治则为调和阴阳，使阴平阳秘， 则汗出自止。

3 诊查要点

目前临床上多汗症的诊断主要还是依据多汗者的病史和体征[11]。一般临床医生对疾病进行确诊，必须全面系统的回顾病史。对多汗症的诊断一经确诊，无需与其他疾病进行鉴别，临床主要在于区分是原发性还是继发性，原发性多汗症主要在青少年时期多发，呈对称性，情绪激动、紧张时明显，继发性多汗症多有相关基础疾病病史。

4 调肝止汗汤组成及方解

陈新瑜主任总结多年临床经验得出，肝病汗证的患者多以肝郁脾虚、湿浊中阻证多见，故创立调肝止汗汤加减，此方为小柴胡汤加减，病人气机枢机不利，气郁不行，迫阴液外出，调畅气机为治病根本。方解：方中以柴胡、黄芩和解少阳、疏肝解郁、清肝泄热为君药;茯苓、白术益气健脾，仙鹤草、蒲公英清热解毒为臣药;佐以半夏燥湿化痰，佛手增强方中行气疏肝的作用，诸药合用，共奏疏肝健脾、化湿降浊之效。临证加减：腹胀者加用枳实15g、厚朴10g行气除满，纳差者加用莱菔子30g、炒麦芽30g、红曲12g健脾消食、增强食欲，眠差者加用茯神30g、蜜远志10g宁心安神，重者予以牡蛎30g、龙骨重镇安神，大便秘结者加用炒决明子30g润肠通便，眼雾眼花者加用菊花15g、枸杞子15g、桑叶10g平肝明目，胁痛者加用延胡索15g、丹参10g行气止痛，合并肝硬化者加醋鳖甲15g、醋龟甲15g软坚散结，合并脂肪肝加用绞股蓝15g、姜黄10g、荷叶30g、红曲12g化浊降脂，合并高尿酸血症加用车前草30g、盐泽泻10g、黄柏10g、秦艽10g，易于感冒者加用防风10g、黄芪15g、糯稻根30g，取玉屏风散之义，益气健脾、固表止汗，汗出过多者加用浮小麦100g（另包）、牡蛎30g（先煎）行牡蛎散之义，收敛固涩止汗。

5 验案举例

患者刘某，女，31岁，于2020年5月8日来我院就诊，既往有肝血管瘤病史、慢性胆囊炎病史。患者自汗2年，手足心、腋下汗出明显，打湿鞋袜，肝区不痛，腹部不胀，口干不苦、欲温饮，厌油、无嗳气、反酸，纳差，眠差，晨尿黄，大便干结，日1次。性情急躁、焦虑。舌脉：舌淡红苔薄黄，见齿印，舌下脉络瘀阻，脉细濡。辅助检查：血常规、肾功、血脂、血糖、AFP、CEA、CA125、CA199、CA153正常;肝功：LDH：117U/L，腹部彩超：肝内稍高回声（0.9cm×0.8cm）考虑血管瘤可能;胆囊息肉样病变（数个，其中1个长约0.2cm）;脾、胰、双肾未见确切异常。中医诊断：自汗（肝郁脾虚、湿浊中阻）;西医诊断：多汗症;肝血管瘤;多发性胆囊息肉。以疏肝健脾、化湿降浊为法，方用自拟方加减，组方如下：竹叶柴胡15g，麸炒枳实15g，茯苓10g，白术30g，姜厚朴10g，陈皮30g，炒莱菔子30g，炒决明子30g，酒黄芩10g，法半夏10g，薏苡仁30g，仙鹤草30g，蒲公英15g，佛手15g，炒麦芽30g，红曲12g，丹参15g，郁金10g，醋延胡索15g，浙贝母30g，醋鳖甲15g，蜜远志10g，石菖蒲15g，茯神30g，玫瑰花15g;共7剂，水煎服，日1剂，日3次。2020年6月19日二诊：手足心、腋下汗出较前稍缓解，仍有口干，纳差，眠差，晨尿黄，大便干结。性情急躁、焦虑，月经后期。舌淡红，舌尖红，苔薄黄，见齿印，舌下脉络瘀阻，脉细濡，辨证为肝郁脾虚、湿浊中阻、心血不足，在前方基础上去掉郁金、延胡索，加浮小麦100g（另包）、牡蛎30g（先煎），共7剂继服。2020年7月10日三诊：患者自诉自汗症状改善明显，口干、纳差、眠差较前好轉，受冷后经常打喷嚏，小便不黄，大便正常。性情急躁、焦虑，月经后期，月经量可，少量血块，偶有痛经。舌淡红，舌尖红，苔薄黄，见，齿印，舌下脉络显露，左脉弦，右脉细，辨证为气虚夹湿证，予去蒲公英、佛手、玫瑰花，加用防风10g、糯稻根30g、黄芪15g，共7剂。后随访3月患者诉汗出症状控制良好。

按语：患者既往有肝血管瘤、慢性胆囊炎病史，以汗多为主要症状表现，伴有口干、厌油、纳差、眠差，晨尿黄，大便干结。基础疾病为肝血管瘤，患者平素性情急躁，忿郁恼怒，肝失疏泄、条达，脾失健运，肝郁气滞化火或脾失健运，湿热内生，邪热逼津外泄而致汗出增多，口干、厌油、纳差，晨尿黄，大便干结，结合舌脉符合肝郁脾虚、湿浊中阻证，予自拟方加减疏肝健脾、化湿降浊。二诊患者汗多症状较前稍缓解，并伴有月经后期，汗为津液所化，汗多则伤津，津伤则血虚，故出现月经后期。继服前方，方中白术、茯苓益气健脾，远志、石菖蒲、茯神养心安神，并加用浮小麦、牡蛎增强收敛固涩止汗作用。三诊患者自汗明显好转，余症状也得到改善，受冷后经常打喷嚏，为心血不足，影响肺气不足。加用防风、糯稻根、黄芪益气固表，调和营卫。后追踪3月，获得良效。

6 小结

汗证的发病率正逐年上升，成为困扰人们生活的主要疾病之一。西医尚未有统一标准[11]，主要包括药物治疗和手术治疗，中医在治疗汗证方面有优势，通过辨证论治分析不同病人发病的病因病机，达到最佳疗效，且副作用少。

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（收稿日期：2020-12-11 编辑：徐雯）