低温等离子系统在关节镜手术中的并发症及预防

胡芮，赵丹，李娜，郭榕晨

(北京积水潭医院手术室，北京 100035)

随着微创理念在外科手术的发展应用，越来越多的患者选择微创手术。低温等离子射频消融术(Coblation)在2000年首先应用于关节镜手术中，该技术的优势是创伤小，操作方便，视野清楚，对患者的损伤小并且临床效果满意，得到广泛的临床应用[1]。虽然低温等离子技术的应用已经普遍，但是在使用过程中出现的皮肤低温烫伤等相关并发症也应得到足够关注。回顾性分析2016年8月至2020年8月我院行手术治疗的3 032例患者为研究对象资料，现报道如下。

1 资料与方法

纳入标准：(1)膝关节镜或肩关节镜手术；(2)术中使用低温等离子射频消融，(3)术中使用低温等离子射频消融时间共计≥10 min。排除标准：(1)术前皮肤出现红肿，淤青，硬结，破溃等皮肤质量较差的患者不纳入本研究，(2)虽然术中使用低温等离子射频消融，但是时间过短<10 min。

3 032例患者中，前交叉韧带重建术1 273例，肩袖损伤修补重建术1 759例。术中均使用低温等离子射频消融(美国Arthrocare公司，Super MULTIVAC 50 Wand)进行软组织分离、切除、消融与凝固及关节内止血操作。

2 结 果

所有患者治疗效果满意。术后5例患者发生皮肤烫伤，并发症发生率为0.16%，所有烫伤均为术后2 d出现。5例患者的具体情况见表1。

表1 5例患者的具体情况

4例患者Ⅰ度烫伤，临床表现为局部皮肤发红、肿胀、疼痛，无水疱，局部温度微高。1例膝前交叉韧带重建手术患者(病例5)术后1 d发现胫前内侧皮肤浅Ⅱ度烫伤，临床表现为局部红肿、疼痛，出现大小不等、内含黄色澄清液体的水疱，去疱后出现淡粉色的湿润创面，术后2 d创面干燥，局部可见表皮剥脱；术后5 d创面愈合，但触痛明显；术后62 d复诊可见局部结痂脱落，皮肤可见瘢痕，未影响膝关节功能，无其它相关并发症(见图1～3)。此患者烫伤面积为0.5 cm2×10 cm2，身高1.75 m，体重75 kg，体表面积约2.02 m2，烫伤面积约占体表面积的0.025%。

图1 术后2 d创面干燥，局部表皮剥脱 图2 术后5 d创面愈合 图3 术后62 d局部结痂脱落，可见瘢痕

3 讨 论

关节镜手术中使用低温等离子射频造成患者皮肤烫伤的发生相对少见，仅为0.16%，对患者造成的损伤较小(Ⅰ度或浅Ⅱ度烫伤)，经过对应治疗后可痊愈，治疗时间较短，但仍需要医务人员重视。

低温等离子射频消融术的工作原理是在100 kHz等离子射频电场的作用下，在40～ 70℃的低温下将目标组织的分子键分解为碳水化合物和氧化物，从而对组织进行切割或消融，且效应多集中于目标组织表层，故对周边组织的热损伤较低，是一种集切割、消融、止血、盐水冲洗与吸引为一体的系统[2-3]。低温等离子射频消融术的适应证包括膝、肩、髋、踝、肘等各种关节镜手术的术中止血和软组织切除，具有精准切除、切除同时止血、视野清楚等优势，在关节镜手术中普遍应用。由于低温等离子射频在工作过程中的热效应，可能造成关节软骨损伤和周围神经损伤，因此在使用中需要避免距离关节软骨和神经过近。Talati等[4]报道1例肩关节镜手术患者，在进行肩峰成形时，等离子刀头不慎接触到金属穿刺针而造成皮肤烧伤。Kouk等[5]报道1例肩关节镜手术患者出现胳膊侧面皮肤和前外侧胸壁皮肤烫伤。本研究5例皮肤烫伤患者，均为术后2 d发现，出现局部淡粉色的皮肤损伤，经过生理盐水冲洗、表面涂抹复方多粘菌素B软膏预防感染等治疗后痊愈。

分析低温等离子系统造成皮肤烫伤的原因，可能由于Wand滚夹处连接的吸引器导管脱落，导致经过加热的液体不慎流到术野皮肤导致烫伤，主要有以下几个因素：(1)术中灌注压力不足，没有保证足够流速的生理盐水降温；而长时间连续使用低温等离子射频消融，可能会射频刀头温度升高，冷却盐水被加热而导致皮肤热损伤；(2)低温等离子射频的吸引管路连接的吸引器脱落，导致吸引压力不足，不能及时冷却低温等离子刀头，过热液体经管路流出后造成皮肤烫伤。Zoric等[6]研究证实，等离子系统在没有水循环冷却的情况下，如果在关节内连续使用2 min，关节内液体温度会高达80℃，连续使用5 s，也会使水温上升至50℃。因此，使用低温等离子射频消融系统时，保证持续的循环水流至关重要，目前尚无研究显示连续使用低温等离子射频消融的安全时间，笔者推荐间断使用，每次连续使用时间不超过5 s。

医务人员在使用前需要经过相关操作培训，包括操作流程与注意事项，熟知相关风险与并发症，具体措施如下：(1)保证充足的生理盐水量与良好的循环流动性，同时巡回护士要多观察液体量与流畅性。(2)避免使用预先加热的生理盐水。(3)严格按照产品手册设置控制器消融的数值。控制器消融的默认数值为7，如果低于默认值可能会造成热损伤，高于默认值会相应缩短低温等离子射频的使用寿命。在默认设定值下，建议有效消融时间累计不超过5 min。(4)检查低温等离子射频的完整性。使用前洗手护士与巡回护士共同检查产品的完整性，包括等离子射频的金属头端与绝缘层是否完好，如有损坏禁止使用。(5)将低温等离子射频的吸引管路夹闭或与吸引器连接，以防术中交换管路时从射频流出的液体不慎碰到患者皮肤。(6)防止低温等离子射频与患者直接接触。洗手护士要加强台上器械的整理与保管，有序定位摆放，在术中不使用射频时，放置在不与患者接触、干燥、容易看到的区域，建议使用托盘等专门放置镜头、射频等器械的工具，在管路与患者之间加盖中单。

综上所述，低温等离子射频的使用有诸多优势，同时也会出现皮肤烫伤等并发症，虽然发生概率低，但也应加强关注，将对患者的损伤降到最低，提供更优质的护理服务。