无止血带下全膝关节置换术后切口非加压包扎的临床效果评价

邓立庆，李嘉，田臻，史培霖，邓林梅，黄奇

(西藏自治区人民政府驻成都办事处医院骨科，四川 成都 610041)

在全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中使用止血带能最大限度减少术中出血，使术野清晰而利于手术操作，缩短手术时间等[1]。但使用止血带也会带来并发症如神经麻痹、血管损伤、深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等，同时可能由于术中止血不彻底而导致术后隐性失血增加，其引起的缺血再灌注损伤可加重术肢的疼痛、肿胀。不使用止血带可以减少术后隐性出血及缺血再灌注损伤等并发症，减轻术后疼痛、肿胀及切口并发症，缩短住院时间，早期活动度好，功能康复快，且不增加围术期总失血量和DVT[2-4]。随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在关节外科领域的推广应用，不使用止血带逐渐被接受。

对于TKA术后是否放置引流管目前仍存在争议[3]。不放置引流管加压包扎可以减少术后出血量并降低输血率，但也有其弊端：(1)加压包扎过紧可能导致腓总神经压迫麻痹，出现踝关节背伸功能受限；(2)若关节腔内有活动性出血将会出现关节腔血肿，需再次手术清除止血；(3)可能因加压包扎的原因增加深静脉血栓发生率。放置引流管压包扎，其理由有：(1)可以有效将关节腔内出血引流出来，有利于消肿及减少关节腔内瘢痕形成；(2)减少关节腔内血肿形成的风险，有利于功能锻炼。

TKA术后切口加压包扎已为常规操作，加压包扎及放置引流管的主要作用是止血，减少关节腔内血肿形成及相关并发症。但近年来，随着对关节置换围术期管理的优化，氨甲环酸的广泛应用及微创理念的深入人心，在不使用止血带情况下结合术中控制性降压，术中进行有效的出血点止血，同时联合氨甲环酸的静脉、局部使用，术后隐性失血已大为减少[3-4]。在此前提下，切口加压包扎是否仍有必要、不加压包扎情况下是否可以不放置引流管目前尚无定论，相关文献报道亦较少。

为此，本研究在EARS理念下，比较在不使用止血带下行全膝关节置换术后切口加压包扎引流组、切口加压包扎非引流组及非加压包扎引流组、非加压包扎非引流组的临床效果及对术后早期功能康复的影响，现报告如下。

该模型可以有效地反映变压器的各绕组状态。变压器绕组变形包括轴向位移和径向变形,在变压器正常运行状态下,即绕组不发生任何变化时,模型中的各参数数值可通过解析法和有限元分析法取得[7-9]。当变压器处在故障状态时,模型的拓扑结构不改变,只是相对应的等效单元上的相关元件参数发生变化。在绕组发生变形的情况下,通过建立形变绕组模型来求取各参数。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年9月至2020年9月在我院关节外科行初次单侧全膝关节置换术的160例西藏藏族患者。骨关节炎146例，类风湿性关节炎14例；年龄37～89岁，平均(65.34±8.71)岁；男性32例，女性128例；体重指数(body mass index，BMI)17.0～36.5 kg/m2，平均(27.82±4.19)kg/m2。各组在年龄、身高、体重、BMI等方面比较，差异均无统计学意义(见表1)。

表1 各组患者术前基线资料比较

术后当日各组切口均间断冰敷(每隔2h)。术后次日早晨换药、拔除引流管、去除弹力绷带。随后所有患者切口均无压力下敷贴覆盖。

本研究得到西藏成办医院伦理委员会批准[(2019)年科研第58号]。在中国临床试验注册中心注册(ID：ChiCTR2000034144)。所有患者均签署知情同意书。

1.3 研究样本量 共160例。按随机对照研究计算：取a=0.05，β=0.2，d=5%，f(α，β)=9.7，设p=50%进行计算。n=2p×(100-p)×f(α，β)/d2=158。

1.4 研究分组 共160例西藏藏族患者，采用随机抽签法分组，分为研究组(A)与对照组(B)，每组80例，同时每组内再随机分为引流组(A1、B1)组与非引流组(A2、B2)。即A组(80例)：加压包扎组；A1组(40例)：加压包扎引流组；A2组(40例)：加压包扎非引流组。B组(80例)：非加压包扎组；B1组(40例)：非加压包扎引流组；B2组(40例)：非加压包扎非引流组。

1.5 手术方法 手术均由同一组医生完成，全程不使用止血带，全身麻醉+收肌管阻滞+关节周围“鸡尾酒”注射下手术，术中由麻醉师控制性降压，血压维持在100/60 mm Hg左右；采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，假体均为骨水泥固定后稳定型假体。截骨完成后双氧水浸泡骨面。缝合切口后，加压包扎组采用单层弹力绷带(100 mm×4 500 mm)从小腿中下部至大腿根部加压包扎，非加压包扎组采用普通无菌敷料无压力下包扎切口(见图1～3)。

图1 无加压包扎方法 图2 加压包扎内部敷料情况 图3 加压包扎方法

1.6 围手术期处理 均于切皮前静滴2 g氨甲环酸，初次给药后3 h、6 h、12 h重复静滴1g氨甲环酸。于安放假体前“鸡尾酒(罗哌卡因100 mg、肾上腺素0.5 mg、复方倍他米松注射液1 mL、氨甲环酸0.5 g)”关节周围浸润注射及氨甲环酸0.5 g关节腔内注射。术后6～8 h开始序贯使用低分子肝素钙抗凝。常规抗生素预防感染，相同方案多模式镇痛。

2.4 膝关节活动度 术后第1天，A组的活动度平均为(115.17±12.35)°，B组的活动度平均为(113.52±12.03)°；术后第3天，A组的活动度平均为(107.58±15.95)°，B组的活动度平均为(109.41±14.07)°；差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)初次单侧全膝关节置换者；(2)术前凝血功能正常；(3)均在全麻下手术。排除标准：(1)术前存在深静脉血栓者；(2)一期双膝置换、翻修、单髁置换者；(3)抗凝禁忌证者(血友病等)；(4)肝素、氨甲环酸过敏者；(5)膝关节严重畸形者：内翻>30°、外翻>20°；(6)精神行为异常、认知障碍者。

变频发电时，增加1台4 000 kW发电机（6 kV/50Hz）和 1台 4 300 kW电动机（3 kV/25Hz）及相应附件，变频机组转速107 r/min。变频机组约需250万元，增加厂房造价约60万元，相应辅助设备约需50万元，合计360万元，其余费用相同。

1.7 观察指标与方法 (1)一般情况：术后观察术侧肢体的舒适度、瘀斑、水疱、渗血及切口愈合情况；(2)疼痛评分：记录术后第1、3天膝关节VAS评分；(3)肿胀程度：测量术前、术后髌上10 cm处周径，计算术后第1、3天患肢肿胀程度(△cm=术前与术后周径差)；(4)膝关节活动度：记录术后第1、3天膝关节活动度(°)；(5)深静脉血栓情况：术后第1、3天均查双下肢静脉彩超进行DVT筛查，统计发生率；(6)总失血量：记录各组术前、术后第3天的血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞压积(hematocrit，Hct)、引流量，计算围术期总失血量(mL)，按术后第3天Hct计算。总失血量采用Gross方程[5]计算。总失血量=术前血容量×(术前Hct-术后Hct)/术前Hct。血容量=体重(kg)×70 mL/kg。

2 结 果

2.1 一般情况 舒适度B组优于A组。有9例分期双侧TKA患者作为对比，一侧为加压无引流，一侧为无加压无引流，均表示无加压包扎侧舒适度好于加压包扎侧。切口渗血、大腿瘀斑情况相当。B2组出现1例急性感染，予清创更换垫片、抗感染治疗后治愈。余切口愈合佳，无皮肤坏死及水疱，无神经麻痹，无输血病例。

2.2 疼痛评分 术后第1天，A组VAS评分平均为(1.44±0.82)分，B组疼痛VAS评分平均为(1.44±0.81)分；术后第3天，A组疼痛VAS评分平均为(2.03±0.73)分，B组疼痛VAS评分平均为(1.85±0.74)分；差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

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表2 术后膝关节VAS评分对比分)

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表3 术后患肢周径变化对比

术后常规双下肢静脉泵、低分子肝素抗凝治疗。术后第1天晨起记录血浆引流量后拔除血浆引流管。指导患者于麻醉清醒后至术后第1天早晨拔管前进行踝部运动、股四头肌等长收缩训练。拔管后至复查膝关节X线片之前于病床上进行以术侧膝关节为重点的屈膝、伸膝、直腿抬高训练，每小时20次。如果复查X线片示假体无异常、双下肢肌力大于3级且无明显贫血时可扶助行器下床活动，以屈膝高抬腿动作缓慢行走，每天下床活动3～4次。

2.3 肿胀程度 术前各组患肢髌上10 cm周径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，A组肿胀平均为(0.96±1.02)cm，B组肿胀平均为(0.91±0.78)cm，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，A组肿胀平均为(2.91±1.66)cm，B组肿胀平均为(2.36±1.32)cm，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表4 术后膝关节活动度对比

“现在——我讲——种子。”说完，他转身在黑板上写了两个漂亮的宋体字，下面传出了啧啧的赞叹声。他继续讲课的时候，情绪趋于平和，头堂课总算下来了。

2.5 深静脉血栓情况 A组血栓发生率为23.75%，B组为11.25%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。其中A1组肌间静脉血栓9例，DVT发生率为22.50%；A2组肌间静脉血栓9例、腓静脉血栓1例，DVT发生率为25.00%；B1组肌间静脉血栓5例，DVT发生率12.50%；B2组肌间静脉血栓3例、腘静脉血栓1例，DVT发生率为10.00%。均未发现症状性DVT和肺栓塞病例。

表5 术后DVT情况[例(%)]

2.6 总失血量 四组间术前、术后血红蛋白及红细胞压积差异无统计学意义(P>0.05)。A组围术期总失血量平均为(986.79±485.16)mL，B组围术期总失血量平均为(966.13±316.13)mL，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。A、B两组内引流与非引流的总失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A1、B1组引流量相当，差异无统计学意义(P>0.05)。

农村饮水安全的根本在于饮用水的水质，水质的好坏不是人为决定的，但是通过人为保护能够是水质得到改善很提高，从而提高农村的饮水安全程度。在很多农村地区，水源地的保护机制并不完善，农民的保护意识也不强烈，这些都会导致水源地受到破坏和污染，进而威胁广大农民的饮水安全。农村的农药、工厂的污水等等很多因素都是破坏农村水源地的元凶，单单依靠农民自发的保护是断不可能的，还需要国家的支持和企业的配合，多方协作，加大水源地的保护力度，才能使农村饮水安全得到切实保障。

表6 围手术期失血量对比

3 讨 论

在现代ERAS理念的指导下，TKA术中推崇不使用止血带。全程不使用止血带可以避免止血带并发症，进一步减轻术后疼痛、肿胀，早期获得相对较好的股四头肌肌力，加快膝关节功能康复[4，6]。

本研究发现，术后第1天、3天各组在切口并发症、膝关节疼痛VAS评分、关节活动度方面无差异，甚至在肿胀度控制上无加压包扎组还略有优势。同时我们对分期行双膝关节置换的患者进行自身对比，无加压包扎组的舒适度优于加压包扎组。这与之前的研究结果相一致。Yu等[7]在不使用止血带行TKA的情况下进行RCT研究，试验组使用改良Robert Jones绷带(modified Robert Jones bandage，MRJB)加压包扎，对照组不加压包扎，均未安放引流管；结果显示，术后两组膝关节疼痛、肿胀程度、活动度、出血量及其他并发症差异均无统计学意义；术后24 h患者舒适度方面对照组明显好于研究组。Matthews等[8]对51例同期行双膝关节置换的患者进行自身RCT研究，均在止血带下手术且未安放引流管；研究表明，在术后24 h、48 h，应用弹力绷带包扎在改善术后肢体的疼痛、肿胀及活动度方面均无优势。Meta分析发现[9-10]，TKA术后使用绷带加压包扎与无加压包扎比较，术后两者在疼痛、肿胀、失血量、关节活动度及并发症等方面没有临床差别；认为在初次TKA术后无需常规绷带加压包扎。

本研究中，各组术后血红蛋白、红细胞压积变化及围术期总失血量差异均无统计学意义，同时两引流组的引流量也相当，这说明加压包扎并不能减少围术期总失血量及引流量。Piya等[11]对60例单侧初次TKA患者进行了RCT研究，实验组MRJB加压包扎，对照组常规敷料(无加压)包扎，均放置引流管，结果表明，与常规敷料相比，MRJB对术后引流量、总失血量、疼痛、膝关节肿胀及关节活动度没有影响。同时Chaturong等[12]研究亦表明应用绷带加压包扎并不能显著减少TKA术后的总失血量。研究表明，弹力绷带压迫的压力不足以有效控制关节内隐性失血。

本研究同时发现，加压包扎组DVT发生率为23.75%，无加压包扎组为11.25%，以小腿肌间静脉血栓为主，说明不使用加压包扎有利于预防DVT。可能原因：加压包扎引起下肢静脉回流减缓，增加DVT发生率。亦可能因样本量小引起的偏差，需大样本量进一步观察。

本研究中，引流组未出现感染，非引流组出现1例急性感染，但两组结果对比差异无统计学意义；同时引流组与非引流组在疼痛、肢体肿胀、关节活动度、DVT、总失血量等方面差异均无统计学意义。周启云等[13]研究认为，在综合血液管理模式的基础上，初次TKA术后是否放置引流管对术后血红蛋白和输血率均无显著影响，引流不能降低术后早期并发症的发生率。Xu等[14]回顾性研究发现，对于初次单侧全膝和全髋关节置换术中引流管放置与否，对其术后切口感染等并发症的发生率无显著影响，初次单侧关节置换术中不推荐常规放置引流管。Maniar等[15]研究认为，在TKA术中结合氨甲环酸使用，放置引流管与否对于患者的总失血量及输血率方面无影响。我们认为，术中有效止血，同时联合使用氨甲环酸，TKA术中可不放置引流管。

因此，对于非复杂性单侧TKA手术，可以全程不使用止血带，切口无需加压包扎及放置引流管，其可在一定程度上减轻术肢的应激反应，从而减轻术后疼痛及肿胀，降低DVT发生风险，不增加切口并发症，有助于术后功能恢复；同时不增加围术期总失血量，可提高患者舒适度及就医体验，符合现代快速康复外科理念。