基于三柱构成理念的改良髋臼骨折分型的可信度与可重复性研究

赵俊，陈一心，陈昌胜，张子韬，邱旭升*

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院分院，南京市高淳人民医院骨科，江苏 南京 211300)

髋臼骨折多由高能量损伤所致。髋臼位于髋骨中央外侧面，由于髋骨解剖结构复杂，周围有重要的神经血管经过，同时髋臼骨折类型繁多，故其一直是创伤骨科诊治的难点[1]。对于移位明显的髋臼骨折，通过手术恢复髋臼关节面，减少或避免创伤性关节炎发生已经是学者的共识。为了更好地指导手术治疗及骨科医生间的交流，临床上需要一套公认的分型系统。Letournel-Judet分型系统是目前应用最为广泛的分型系统[2]。但近年来大量研究表明，Letournel-Judet分型系统存在内在不足，当不同的骨科医生利用Letournel-Judet分型系统进行分型时，评估和分型结果往往出现差异，而且约有20%的髋臼骨折不能被纳入，从而对治疗方案的选择和治疗效果产生影响[3]。近年来，张英泽、候志勇等学者提出了基于髋臼三柱构成理论[4-5]的改良髋臼骨折分型[6]，该分型将髋臼骨折按骨折涉及的柱的数量分为A型(一柱或壁)、B型(两柱或壁)以及C型(三柱或壁)，并将各种类型进一步细化为各种亚型，其分型方法浅显易懂，可使骨科医生快速评估髋臼骨折的损伤类型，并且只有0.59%的髋臼骨折不能被纳入，从而达到快速诊断、快速治疗的目的[7-8]，但目前关于改良髋臼骨折分型系统的可信度与可重复性报道较少。鉴于此，本研究对南京市鼓楼医院高淳分院收治的108例髋臼骨折患者的影像学资料进行分析，检验改良髋臼骨折分型系统和Letournel-Judet分型系统的可信度与可重复性，为临床医生诊治髋臼骨折提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析南京市鼓楼医院高淳分院2016年8月至2020年8月收治的108例髋臼骨折患者的临床病例资料和影像学资料，其中男58例，女50例；年龄18～60岁，平均(39.45±10.24)岁。其中有34例患者合并胸部外伤，28例患者合并颅脑损伤，15例患者合并软组织挫伤，31例患者合并脊柱四肢骨折。纳入标准：(1)所有患者均行骨盆CT平扫和三维重建及骨盆正位X线等检查确诊为髋臼骨折；(2)年龄在18～60岁之间；排除标准：(1)病理性骨折；(2)陈旧性骨折；(3)髋臼骨折移位<2 mm。

1.2 两种髋臼骨折分型方法 髋臼三柱理论，即在骨骼的生长发育过程中，半盆骨由耻骨、髂骨和坐骨组成，它们的软骨在相交处形成髋臼。随着年龄的增长，软骨骨化，中心被硬骨代替，形成一个半球形髋臼，随着髋臼的生长发育，组成半骨盆的耻骨、髂骨和坐骨也逐渐变厚，形成三个有力的柱[4-5]：前柱、顶柱和后柱，髋臼通过顶柱与支撑柱相连，耻骨与髂骨、坐骨与髂骨、耻骨与坐骨移行区被定义为前壁、后壁和内壁，宽大髂骨所形成的关节面是髋臼的负重顶区，被定义为顶壁[6-9]。基于髋臼三柱理论的改良髋臼骨折分型将髋臼骨折分为三型(见图1)：单柱(A型)、两柱(B型)和三柱(C型)。A型骨折只涉及到一柱骨块与主骨分离，按照骨折的部位分为A1型(前柱/壁骨折)，A2型(后柱/壁骨折)，A3型(顶柱/壁骨折)。每个部位骨折根据骨折严重程度分为不同

图1 改良髋臼骨折分型

亚型，如A1型分3个亚型：A1.1前壁骨折、A1.2前柱骨折、A1.3合并前壁或内壁的复杂前柱骨折。A2型分3个亚型：A2.1后壁骨折、A2.2后柱骨折、A2.3合并后壁或者内壁的复杂后柱骨折[7-8]；A3型分3个亚型：A3.1顶壁骨折、A3.2简单顶柱骨折、A3.3合并顶壁或者内壁的复杂顶柱骨折。B型是三柱中的两柱与主骨分离，根据各柱与主骨之间的位置关系，分为后柱与主骨相连的顶前柱骨折(B1型)和顶柱与主骨相连的前后柱骨折(B2型)[7-8]。B1型进一步分为B1.1顶前柱一体骨折、B1.2顶前柱分离骨折和B1.3骨折线涉及内壁的复杂顶前柱骨折；B2型分为B2.1前后柱一体骨折、B2.2前后柱分离骨折及B2.3合并前、后壁或内壁骨折的复杂前后柱骨折[7-8]。前柱、顶柱、后柱均与主骨支撑柱不相连的骨折称为C型，此时的骨折中心转移至髋臼上的坐骨大切迹处，骨折线相交于髋臼上方。C型进一步分为C1型简单的三柱骨折、C2型合并后壁的三柱骨折和C3型前后柱/壁粉碎的三柱骨折[7-8]。

Letournel-Judet分型方法以骨折解剖部位和骨折形态进行分类(见图2)[2]，将其分为简单骨折、复杂骨折两大类。简单骨折有：(1)后壁骨折；(2)后柱骨折；(3)前壁骨折；(4)前柱骨折；(5)横行骨折；复杂骨折有：(1)T形骨折；(2)前柱伴后半横形骨折；(3)横形伴后壁骨折；(4)后壁伴后柱骨折；(5)双柱骨折[10]。

图2 Letournel-Judet分型

1.3 研究方法 由4名从事临床工作在5年以上的骨科医生进行髋臼骨折的分型工作。在进行分型工作前，对4名阅片医生进行相关知识培训，包括髋臼分型原理、机制以及相关文献等，并采用图解的方法详细讲解每种分型。待培训完毕后，让4名阅片医生对纳入研究的108例患者影像学资料进行改良髋臼骨折分型和Letournel-Judet分型。3个月后，打乱纳入研究的108例影像学资料顺序，让4名阅片医生进行第二阶段的诊断分型。最后由2名与本研究无关统计人员比较分析4名阅片医生前后两阶段髋臼骨折分型的结果。

1.4 统计学分析 通过软件SPSS 20.0进行分型一致性的Kappa检验，分析两种分型方法的可信度和可重复性。Kappa值取值范围在0～1之间，按照Landis评定标准：Kappa检验值在0.81～1.00为优，0.61～0.80为良，0.41～0.60为中度可信，0.21～0.40为尚可信，0.00～0.20为轻度可信[11]。

2 结 果

2.1 不同医生在同一时间点运用改良髋臼骨折分型的可信度 4名医师第一阶段的组间Kappa值分别为0.865、0.897、0.913、0.856、0.942、0.887，Kappa值平均为0.893；在第二阶段的组间Kappa值分别为0.861、0.895、0.897、0.864、0.937、0.879，Kappa平均值为0.889；因此，可信度即二个阶段总的Kappa平均值为0.891。根据Landis评价标准，Kappa分型系统的可信度可达到优的水平，见表1。

表1 运用改良髋臼骨折分型不同阶段分型结果的组间可信度对比

2.2 相同医生在不同时间点运用改良髋臼骨折分型的可重复性 其Kappa值分别为0.988、0.897、0.933、0.935，平均值为0.938，根据Landis评价标准，Kappa分型系统的可重复性可达到优的水平。

2.3 不同医生在同一时间点运用Letournel-Judet分型的可信度 4名医师第一阶段组间Kappa值分别为0.861、0.846、0.874、0.816、0.908、0.819，Kappa值平均为0.854；第二阶段组间Kappa值分别为0.841、0.848、0.877、0.824、0.903、0.861，Kappa平均值为0.859；因此，可信度即两个阶段总的Kappa平均值为0.857。根据Landis评价标准，Kappa分型系统的可信度可达到优的水平，见表2。

表2 运用Letournel-Judet分型不同阶段分型结果的可信度对比

2.4 相同医生在不同时间点运用Letournel-Judet分型的可重复性 其Kappa值分别为0.879、0.894、0.911、0.905，平均值为0.897，根据Landis评价标准，Kappa分型系统的可重复性可达到优的水平。

2.5 比较改良髋臼骨折分型和Letournel-Judet分型方法的可信度与可重复性 采用髋臼三柱构成理念分型的可信度(0.891)与可重复性(0.938)高于采用Letournel-Judet分型的可信度(0.857)和可重复性(0.897)，见表3。

表3 两种分型方法可信度与可重复性对比

2.6 两种骨折分型的纳入情况 使用改良髋臼骨折分型可以将108例髋臼骨折全部纳入，而使用Letournel-Judet分型有平均7.25例(6.7%)无法纳入。

3 讨 论

髋臼骨折是临床上遇到的比较严重的骨折，多由高能创伤所致，其治疗过程比较复杂，而且治疗效果常常不理想。一个较好的骨折分型系统应尽可能包括大多数骨折类型，减少无法被纳入分型的情况发生，以利于指导临床治疗，不应该存在太多特殊类型，以免增加骨科医师之间交流的困难[12]。文献中有多种髋臼骨折分型系统，但我们在临床的使用过程中发现目前并没有一套完善的分型系统能够把所有的髋臼骨折种类都覆盖进来，而且对于一些特殊的髋臼损伤往往需要医生进行特殊记忆，不利于医生之间的相互沟通[7-8]。因此，目前的分型系统已经无法满足科研及临床的需求。近年来由张英泽、候志勇等学者提出的基于三柱理论的改良髋臼骨折分型系统，基本可以纳入所有的髋臼骨折，同时便于记忆，在一定程度上可有效指导临床治疗，改善患者预后[6-8]。本研究采用Landis可信度评价标准[13-14]，探讨了改良髋臼骨折分型系统与Letournel-Judet分型系统的可信度和可重复性，结果发现两者都有较高的可信度和可重复性，同时改良髋臼骨折分型系统可以覆盖更多的髋臼骨折患者。

本研究中我们运用改良髋臼骨折分型系统，可以将所有的108例病例纳入分类，而采用Letournel-Judet分型系统有6.7%的病例不能被纳入分型。文献报道有0.59%[7-8]的髋臼骨折不能被纳入改良髋臼骨折分型系统，与我们的结果类似。而文献报道有约20%[3]的病例不能被Letournel-Judet分型系统纳入，高于我们的研究结果。这可能是由于本研究属于区域性研究，选取的108例病例均来自南京鼓楼医院高淳分院，病例中复杂骨折的比例相对较少，部分复杂骨折转入南京鼓楼医院本部治疗，这导致不能够被纳入Letournel-Judet分型的病例只有平均7.25例，低于文献报道的20%。但是本研究及文献报道都证明改良髋臼分型系统能够更加全面地纳入各种类型的髋臼骨折，体现了该分型系统的优越性。

随着三维CT重建技术的广泛应用、骨科专家对髋臼骨折既往分型方法的不断完善与更新以及髋臼三柱构成理念的推出，髋臼三柱构成理念分型标准已逐渐应用于临床。基于三柱理念的新型改良髋臼骨折分型方法，将髋臼骨折根据柱的数量进行分型，包括A、B、C三种分型，其中A型涉及一柱/壁，B型涉及两柱/壁，C型涉及三柱/壁，并将其细化为多种亚型，该分型系统简单明了，便于理解和记忆。本研究4名医师依据X线、CT影像学资料按改良髋臼骨折分型系统和Letournel-Judet分型系统进行分型，所得数据通过统计学方法进行一致性检验，计算出Kappa值，评价不同医师的可信度和相同医师自身的可重复性。本研究Letournel-Judet分型的可信度平均Kappa值为0.857；可重复性Kappa值为0.897。Perez等报道Letournel-Judet分型的可信度Kappa值0.849；可重复性Kappa值为0.892[15]，与本研究结果类似。而侯志勇教授等[16]报道Letournel-Judet分型的可信度Kappa值0.674，可重复性Kappa值为0.868，可信度低于本研究，可能与其病例复杂程度有关。本研究结果显示改良髋臼骨折分型的可信度平均Kappa值为0.891，可重复性的Kappa值为0.938，与文献报道的可信度Kappa值为0.879、可重复性Kappa值为0.933类似[7-8]。根据Landis评定标准比较，本研究中Letournel-Judet分型系统和改良髋臼骨折分型系统的可信度与重复性均能达到优的水平，而采用改良髋臼骨折分型的可信度与可重复性均略高于Letournel-Judet分型，表明改良髋臼骨折分型系统具有潜在的临床应用价值。

综上所述，基于三柱构成理念的改良髋臼骨折分型能更好地覆盖所有的髋臼骨折信息，具有较高的可信度与可重复性。在临床中更有利于医师对髋臼进行分型以及制定治疗方案，具有较高的应用价值，但本研究样本容量较少，骨折类型相对简单，仍需进一步扩大样本容量进行深入研究。