肺部CT联合肺部超声对儿童急性呼吸窘迫综合征评估价值分析

姜 煜，陈 文，周选民，刘 超，熊 寅，张 轴，陈典超

十堰市太和医院 医学影像中心，湖北 十堰 442000

儿童急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是临床常见的危急重症，主要表现为口唇、指趾端发绀、呼吸急促、呼吸窘迫等。近年来，随着诊疗技术的不断提高，ARDS病死率有所缓解，但仍处于高位[1]。ARDS预后与早期发病治疗及病情严重程度有关[2]。目前，临床上诊断该病主要采用影像学技术，包括超声、CT技术。肺部超声(lung ultrasound，LUS)在ARDS应用中有较大优势，但其诊断价值仍有上升趋势[3]。肺部CT在肺部疾病诊断中有较高价值，可利用其技术判断肺部受损程度、范围、部位及微小病灶动态变化等情况[4]。目前，关于肺部CT联合LUS评估儿童ARDS病情进展及预后的研究少见报道。本研究旨在探讨肺部CT联合LUS对儿童ARDS病情进展及预后的评估价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年7月至2019年9月十堰市太和医院收治的71例ARDS患儿为研究对象。纳入标准：(1)符合《2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读》中相关ARDS诊断标准[5]；(2)年龄≤12岁。排除标准：(1)合并严重疾病或自身免疫系统、血液系统疾病者；(2)合并严重胸部畸形、气胸等影响图像者；(3)有经肺热稀释置入禁忌者。根据患儿预后将其分为存活组(n=50)与死亡组(n=21)。根据ARDS病情标准将患儿分为轻度组(n=8)、中度组(n=30)、重度组(n=33)。轻度组中，男性5例，女3性例；年龄0.98～5.23岁，平均年龄(3.45±1.16)岁；病程0.30～4.10年，平均病程(2.31±0.64)年。中度组中，男性17例，女性13例；年龄0.87～5.11岁，平均年龄(3.34±1.12)岁；病程0.40～4.14年，平均病程(2.52±0.63)年。重度组中，男性19例，女性14例；年龄0.96～5.17岁，平均年龄(3.32±1.12)岁；病程0.40～4.16年，平均病程(2.48±0.67)年。3组患儿性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 肺部CT检查 使用螺旋CT，扫描层厚1.25 mm、层间隔10 mm、电压100 kV进行横断扫描，范围：肺尖-肺底，从肺窗、纵隔窗进行观察，并记录患儿影像学表现。

1.2.2 LUS检查 采用彩色多普勒超声诊断仪对患儿进行肺部检查，探头为相控阵凸面，探头3.5～10.0 MHz，并将肺分为两侧的12个肺区(肺部两侧的上、下、前、后，两侧胸壁)进行检查。患儿取仰卧位，检查上、下部前胸壁、侧胸壁肺区，然后改侧卧位检查上、下部后胸壁肺，并保存视频资料。

1.3 观察指标及评价标准 LUS评分标准：0分，肺滑动征伴A线或单独B线低于2个为正常通气区；1分，多发﹑典型B线或B1线为中度肺通气减少区；2分，多发融合的B线或B2线重度肺通气减少区；3分，组织影像伴典型的支气管充气征为肺实变区。各区域计分均以最严重表现进行评比，肺部12个区域评分总和为总LUS评分，最低分0分，最高分36分，分数越高病情越严重。病情评估：采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health status score Ⅱ,APACHE Ⅱ)评估患儿病情严重程度，最低分0分，最高分71分，分数越高表示患儿病情越严重。呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)、动脉氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/不改变吸入氧体积分数(fraction of inspire O2，FiO2)水平检测：LUS检查当日抽取患儿3 ml外周动脉血，用动脉血气分析仪检测PaO2/FiO2，并用床旁心电监护仪检测PEEP。

2 结果

2.1 不同病情程度患儿LUS评分、动脉血气水平比较 重度组LUS评分、PEEP均高于轻度组与中度组，PaO2/FiO2低于轻度组与中度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病情程度患儿LUS评分、动脉血气水平比较

2.2 不同病情程度患儿肺部CT特征 轻度组出现牵拉性支气管扩张6例，不均匀肺部阴影7例；中度组出现弥漫性磨玻璃阴影20例，大颗粒与网点影11例，支气管充气征4例；重度组出现致密实变影5例，肺纤维化7例，粗糙网格状结构4例，磨玻璃阴影改变13例，多呈弥漫性分布，侧肺野改变8例、肺囊肿3例、肺泡7例。

2.3 存活组与死亡组患儿LUS评分、APACHEⅡ评分比较 死亡组患儿LUS评分、APACHEⅡ评分分别为(22.52±3.75)分、(23.52±3.74)分，明显高于存活组的(15.45±2.15)分、(13.54±2.03)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 存活组与死亡组患儿肺部CT特征 存活组出现肺纤维化1例，牵拉性支气管扩张1例，肺泡3例，不均匀肺部阴影7例，大颗粒与网点影11例，粗糙网格状结构4例，磨玻璃阴影改变13例，弥漫性磨玻璃阴影20例，致密实影1例，侧肺野改变8例，肺囊肿3例，支气管充气征4例。死亡组出现肺泡4例，牵拉性支气管扩张5例，致密实影4例，背侧肺实质囊肿3例，肺纤维化6例。

3 讨论

ARDS是在发生严重感染、休克等疾病过程中，导致肺部受损，引发肺部病变的一种临床综合征。ARDS具有较高的病死率，其中，病情严重者病死率可高达45%。早期评估病情严重程度及预后对指导治疗有重要意义[6]。临床常用柏林2012年ARDS病情标准评估病情严重程度，用APACHE Ⅱ评分预测预后，对患儿PEEP、PaO2/FiO2水平进行监测。但有研究表明，PEEP、PaO2/FiO2水平的变化是在患者发生肺通气变化后，且APACHE Ⅱ评分内容指标多、耗时，导致最终评估结果滞后[7]。另有研究报道，LUS技术可用于肺部疾病病情评估。LUS具有技术操作简单、安全性高、可重复性高等优势，且不受场地限制[8]。LUS评分通过对肺区划分和制定超声征象标准将肺部病变量化，使超声医师可较准确地评估肺部病变严重程度，有效地反映肺部组织或生理结构数据和病理改变。有研究报道，LUS评分在ARDS患者预后评估中具有较高的价值[9]。本研究结果显示，重度组LUS评分、PEEP水平均高于中、轻度组，PaO2/FiO2水平低于中、轻度组；存活组患儿LUS评分、APACHE Ⅱ评分均显著低于死亡组。这提示，利用LUS评分可早期发现肺部通气缺失，早期评估ARDS液体复苏时肺通气丧失的改变。

肺部CT有利于准确地判断肺部损害的程度、范围、部位，并能发现微小病灶变化及分布情况[10]。目前，肺部CT多用于评估ARDS的并发症，对于ARDS病情程度与预后评估有潜在价值。且近年来，有关ARDS的肺部CT影像学资料不断完善，其评估价值也逐渐被重视[11-13]。本研究结果显示，病情轻度者CT表现以牵拉性支气管扩张、不均匀肺部阴影多见；病情中度者以弥漫性磨玻璃阴影、大颗粒与网点影、支气管充气征多见；重度者以致密实变影、肺纤维化、粗糙网格状结构、磨玻璃阴影改变，多呈弥漫性分布，侧肺野改变，肺囊肿、肺泡多见。随后根据预后情况比较患儿肺部CT发现，存活组患儿多表现为弥漫性磨玻璃阴影、磨玻璃阴影改变、大颗粒与网点影、侧肺野改变；死亡组患儿多表现为肺泡、致密实影、牵拉性支气管扩张、背侧肺实质囊肿、肺纤维化。有研究报道，肺部纤维化是ARDS患者的独立危险因素，且牵拉性支气管扩张也是预后不良的预告值，有较高的死亡风险[14-15]，而早期表现为单纯肺实变患者预后普遍良好。因此，肺部CT联合LUS评估儿童ARDS病情进展及预后有一定价值。

综上所述，肺部CT联合LUS评估儿童ARDS病情进展及预后具有一定的价值。