剖宫产术全身麻醉过程中麻醉深度变化、术中外显记忆及内隐记忆存在情况研究

欧英余，杨丽杰，崔 宇，郭浪涛，黎举红，曹 蓉

1.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院 麻醉科， 四川 成都 610091；2.成都市精神卫生中心 精神科，四川 成都 610036

由于考虑药物对胎儿的影响，剖宫产手术中的全身麻醉药物种类及剂量均受到一定限制[1]。有研究表明，剖宫产全身麻醉诱导中，采用单次静脉注射较低剂量丙泊酚联合瑞芬太尼为理想的用药方案，能够取得良好的新生儿评分[2]。目前，关于脑电监测的数据和术中知晓发生率的相关研究较少，也有存在内隐记忆的可能性[3-4]。本研究旨在探讨丙泊酚联合瑞芬太尼在剖宫产术全身麻醉过程中麻醉深度的变化及术中外显记忆及内隐记忆存在情况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将电子科技大学医学院附属妇女儿童医院自2018年3月至2019年12月收治的40例全身麻醉行剖宫产手术患者纳入观察组(G组)，另将80例同期在腰硬联合麻醉清醒状态下行剖宫产术产妇随机分入E1组、E2组，每组各40例。纳入标准：单胎；孕36～40周；体质量指数24～30 kg/m2。排除标准：精神疾病者；听力障碍者；严重贫血者；重度子痫前期者。本研究经医院伦理委员会批准。所有产妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有产妇术前常规禁食、禁水。麻醉诱导及胎儿娩出前：行2 min高流量面罩给氧，顺序静推丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，司可林1.5 mg/kg，肌肉颤动消失后，开始插管手术。给药5 min后，如果胎儿未娩出，追加丙泊酚50.0 mg，瑞芬太尼50.0 μg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。麻醉维持：胎儿娩出后，立即给予力月西3.0 mg,舒芬太尼0.3 μg/kg，泵注丙泊酚5.0 mg/(kg·min)。如果脑电意识指数(index of consciousness 1，IoC1)>60或伤害敏感指数(index of consciousness 2，IoC2)>50，分别追加丙泊酚1.0 mg/(kg·min)或舒芬太尼0.1 μg/kg。开始缝合时，停止输入丙泊酚，接静脉自控镇痛泵。完全清醒后，拔出气管导管。术中监测：心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及IoC1、IoC2。

1.3 观察指标 记录并比较3组产妇一般资料及新生儿Apgar评分。分别于诱导后插管前最低点(T1)、气管插管后(T2)、插管刺激消除过后(T3)、给药后5 min(T4)、给予少量追加药后(T5)，记录并比较G组娩出前的麻醉深度监测值。记录并比较3组产妇的模糊辨听命中数：选取20个高频汉字词,录成两盒录音带；G组、E1组均在手术开始播放第1盒录音带，术后 6 h播放第2盒录音带，口头报告所听之词，记录报告正确的命中数；E2组仅在术后6 h播放1次录音，确定有无内隐记忆存在。G组术中外显记忆情况：使用改良布莱斯量表5个问题，询问患者对手术过程的外显记忆，并判断为术中知晓、可疑知晓与无知晓。

2 结果

2.1 3组产妇一般资料及新生儿Apgar评分比较 3组产妇年龄、体质量、文化程度及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组产妇一般资料及新生儿Apgar评分比较/例(百分率/%)

2.2 G组娩出前各时间点的麻醉深度监测值比较 G组产妇T2、T4时的IoC1值均高于T1时，差异均有统计学意义(P<0.05)。G组产妇T2、T4时的IoC2值均高于T1时，T5时的IoC2值低于T1时，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 G组胎儿娩出前各时间点的麻醉深度监测值比较

2.3 3组产妇模糊辨听命中数比较 G组、E1组产妇模糊辨听命中数分别为(8.68±1.97)个、(8.90±1.91)个，均高于E2组的(7.33±2.09)个，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 G组术中外显记忆情况 术中知晓0例，可疑知晓2例，无知晓38例。G组患者均否认对术中情况的记忆。

3 讨论

IoC为近年研发的麻醉深度监测技术，分为代表意识水平的IoC1与代表反应镇痛深度的IoC2两个参数[5-6]。本研究的麻醉诱导方案采用静推丙泊酚2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，司可林1.5 mg/kg后，进行诱导插管并同时开始手术，5 min后追加相应剂量丙泊酚和瑞芬太尼。本研究结果显示，3组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；G组产妇中无术中知晓出现。这提示，丙泊酚2 mg/kg为一种较恰当的剂量，与既往研究采用同剂量测出母胎血药浓度正好满足母体麻醉需要，同时不会对新生儿造成抑制相一致[4]。IoC1位于40～60，IoC2位于 30～50为合适的全身麻醉状态，麻醉中分别监测镇静、镇痛的脑电参数，更有利于麻醉的精准管理[7-8]。良好的镇静状态下，使用镇痛药能使IoC2明显下降。一旦镇静变浅，IoC1上升到接近60时，随后IoC2就会较大幅度上升，二者相互影响但不能替代。权翔等[9]研究发现，丙泊酚与瑞芬太尼可以互相加强作用，在丙泊酚剂量相同时，增大瑞芬太尼用量可以加强遗忘作用[9]。

本研究结果显示，G组产妇T2、T4时的IoC1值均高于T1时，差异均有统计学意义(P<0.05)；G组产妇T2、T4时的IoC2值均高于T1时，T5时的IoC2值低于T1时，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，在插管和切皮的强刺激下，麻醉深度出现波动；丙泊酚和瑞芬太尼作为短效药物，5 min后麻醉深度开始变浅，此时需要追加剂量。即使如此，IoC1值波动范围仍然在60以内，能够达到遗忘效果。G组产妇T2、T4时的IoC2值>50，反映出镇痛深度有所不足。T5时，不必考虑对胎儿的影响，足量使用镇痛药可以达到理想镇痛深度。有研究显示，增加瑞芬太尼的剂量可能对新生儿造成短暂呼吸抑制[10-11]。本研究结果显示，G组、E1组产妇模糊辨听命中数分别为(8.68±1.97)个、(8.90±1.91)个，均高于E2组的(7.33±2.09)个，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，从手术开始到胎儿娩出，产妇可能存在内隐记忆，与既往研究结果一致[12-13]。本研究中，G组产妇无术中知晓出现，说明恰当的麻醉方案可以避免术中知晓的发生。但是剖宫产全身麻醉在胎儿娩出前仍然是较浅的麻醉，在做好新生儿复苏准备的前提下，应该使用足够药量达到必要的麻醉深度[14]。良好的镇静状态下，使用镇痛药能使IoC2明显下降。一旦镇静变浅，IoC1上升到接近60时，随后IoC2就会较大幅度上升。有研究证实，增大瑞芬太尼用量可以加强遗忘作用[9，15]。在调节麻醉药用量时，应考虑到这种相互影响。

综上所述，丙泊酚联合瑞芬太尼的麻醉方案能够消除外显记忆，但诱导阶段可能存在内隐记忆。