单孔加一孔腹腔镜胃癌根治术的近期疗效观察

陈志永，贾东亚，王垚，姜庭荣

(马鞍山市人民医院普外四科，安徽 马鞍山 243000)

胃癌是全球第四大恶性肿瘤，也是肿瘤相关死亡的第三大原因[1]。手术是早期胃癌最有效的治疗手段。随着微创外科技术的快速发展，腹腔镜远端胃癌根治术日趋成熟，能够获得与开腹手术相当的根治效果，且创伤小、恢复快，已成为临床指南推荐的早期胃癌标准治疗方式[2]。随着传统五孔腹腔镜技术应用的增多，其存在的不足也日益凸显并引起关注，如Trocar孔多、手术切口大、切口疼痛明显、切口欠美观等。近年来，单孔腹腔镜技术(single incision laparoscopic surgery，SILS)逐渐兴起并成为热点[3-4]，但操作难度大，临床应用受限[5]。单孔加一(single-port plus one-port，SILS+1)是由SILS进一步发展而来的新型改良腹腔镜手术，其通过形成倒三角平面，使手术难度降低，操作易于完成。本研究通过对比SILS+1腹腔镜技术与传统五孔腹腔镜手术围手术期基本情况、术后并发症及胃肠激素、炎症因子的差异，以探讨SILS+1腹腔镜手术的近期疗效，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月马鞍山市人民医院96例行胃癌根治术的患者为研究对象，依据手术方式不同分为SILS+1组(n=45)传统组(n=51)。SILS+1组中，男性30例，女性15例；平均年龄(56.78±9.45)岁；平均体质指数(22.56±2.69)kg/m2；平均肿瘤直径(2.58±0.83)cm；侵犯淋巴血管4例；分化程度：低分化18例，低中分化19例，中分化8例；合并症：高血压5例，糖尿病3例，冠心病2例。传统组中，男性32例，女性19例；平均年龄(557.12±9.74)岁；平均体质指数(22.71±3.14)kg/m2；平均肿瘤直径(2.55±0.74)cm；侵犯淋巴血管5例；分化程度：低分化25例，低中分化17例，中分化9例；合并症：高血压9例，糖尿病4例，冠心病2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)术后病理证实为I期胃癌；(2)无远处转移；(3)行远端胃切除术；(4)术前未行放化疗等治疗；(5)年龄20～80岁。排除标准：(1)既往有上腹部手术史者；(2)行肿瘤姑息性切除者；(3)合并其他肿瘤者；(4)伴严重基础疾病，无法耐受手术者；(5)临床资料不完整者。

1.2 方法

患者采取平卧分腿位，予全身麻醉。SILS+1组实施SILS+1腹腔镜手术：于患者脐周皱褶处，做一3～4 cm切口，然后置入穿刺套管，建立气腹(维持气腹压力为1.3～1.6 kpa)，置入腹腔镜及手术器械，于左腋前线肋缘下约2 cm位置做1.5 cm切口，置入12 cm Trocar，为主操作孔，并放置好超声刀。先行远端胃根治性切除，然后在与Treitz韧带相距约30 cm位置的空肠打开系膜缘形成一小孔，放置60 mm直线切割器，一头推送至肛侧，另外一头插进残胃，进行残胃空肠侧侧吻合，缝合关闭开口。并于上述吻合口以下约25 cm的空肠实施布朗吻合术。在左上腹的Trocar孔位置留置引流管，关闭气腹，留取远端胃标本，依次缝合关腹，术毕。传统组实施五孔腹腔镜手术[6]：置入穿刺套管，建立气腹，行标准D2远端胃切除及淋巴结清扫。

1.3 观察指标

(1)围手术期基本情况：包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、排气时间、胃管拔除时间、引流管拔除时间、首次进食半流食时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目及术后并发症情况。(2)胃肠激素及炎症因子：术前1 d及术后3 d采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于上海康朗生物科技有限公司，操作按说明书进行。胃肠激素包括胃泌素(gastrin，GAS)、胃动素(motilin ，MTL)、抑胃肽(gastric inhibitory peptide ，GIP)；炎症因子包括C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor- α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围手术期基本情况比较

SILS+1组患者切口长度、术中出血量小于传统组(P<0.05)，排气时间、首次进食半流食时间、术后住院时间较传统组提前(P<0.05)；两组患者手术时间、胃管拔除时间、引流管拔除时间及淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期基本情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较

SILS+1组患者术后并发症发生率低于传统组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.3 两组患者血清胃肠激素水平比较

术前，两组患者血清GAS、MTL、GIP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者血清GAS、MTL、GIP水平均降低(P<0.05)，且传统组低于SILS+1组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清胃肠激素水平比较

2.4 两组患者血清炎症因子水平比较

术前，两组患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高(P<0.05)，且传统组高于 SILS+1组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清炎症因子水平比较

3 讨论

腹腔镜技术作为早期胃癌的主要手术方式，可获得较好的近期疗效，远期疗效与开腹手术相当[7]。单孔腹腔镜技术通过单一小切口完成手术操作，具有腹壁破坏小、疼痛轻、切口美观、术后恢复快等优点[8]，但由于缺乏操作三角，手术难度大，对术者要求高；而SILS+1腹腔镜技术在单孔基础上增加一个操作孔，使操作由小三角为大三角，大大降低了手术操作的难度[9]。

Omori等[10]首次报道了SILS+1腹腔镜技术在胃癌患者治疗中的应用，发现其疗效可靠，且微创美观；Liu等[11]研究也发现，SILS+1腹腔镜手术具有切口小、术后恢复快、更加微创的优势；江恩来等[12]报道还显示，SILS+1腹腔镜手术相比传统腹腔镜手术虽手术时间稍长，但近期疗效好，应激反应轻微，术后恢复快。本研究结果显示，相比传统组，SILS+1组患者切口长度较短，术中出血量较少，排气时间、首次进食半流食时间、术后住院时间均提前(P<0.05)，而两组患者手术时间、淋巴结清扫数目及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与魏丞等[13]的报道类似，表明SILS+1腹腔镜手术可获得更好的近期疗效，可能与手术切口小、躯体疼痛轻微等有关。

胃癌切除术会影响胃肠功能，检测胃肠激素的变化对于评估手术创伤及术后恢复有着重要意义。GAS、MTL、GIP均是机体重要的胃肠激素，有调控消化道运动、营养机体及参与代谢的多重作用[14-15]。本研究中，两组患者术后GAS、MTL、GIP水平均低于术前(P<0.05)，且传统组低于SILS+1组(P<0.05)，提示SILS+1腹腔镜技术可减轻对胃肠功能的影响，改善患者术后胃肠激素的表达。

手术创伤应激激活炎症反应，不仅会影响切口愈合，还会造成免疫抑制，进而延长术后恢复时间[16-17]。CRP、TNF-α、IL-6均是重要的炎症因子，能够反映机体的炎症应激反应。本研究结果显示，两组患者术后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高(P<0.05)，且传统组高于SILS+1组(P<0.05)，与既往报道[18]一致，表明手术创伤会产生明显炎症反应，而SILS+1腹腔镜手术炎症应激反应较轻，有利于促进术后恢复，可能与手术切口更小、术中出血更少有关。

综上，SILS+1腹腔镜手术很好地融合了单孔与全腹腔镜手术的优势，在降低手术难度与追求美观之间找到一个合理的平衡点，兼具微创美观及可操作性，有望成为胃癌外科手术方式的新选择，但其远期疗效仍需进一步研究。