保留棘突的颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病*

赵国权 陆廷盛 姚书眈 蒲兴魏 罗春山

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002)

颈椎后路单开门椎管扩大成形术是目前治疗多节段脊髓型颈椎病(Multi-Segment Cervical Spondylotic Myelopathy，MCSM)的主要治疗方法之一，其操作相对简单易行、术后临床效果较好，得到广大临床医师的认可[1-2]。传统的颈椎后路单开门手术先要切除责任节段的棘突、再进行开门，但部分患者未行棘突切除直接行单开门术同样能取得较好的临床效果，同时在手术时间、出血量方面也有不同程度的改善。因此，本研究回顾性分析了我院采用保留棘突的颈椎后路单开门椎管扩大成形手术治疗脊髓型颈椎病的31例患者，并随机选取了31例行传统后颈椎单开门手术的患者作为对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年7月～2019年1月收治的62例脊髓型颈椎病患者为研究对象，按手术方式分为改良组与对照组，每组31例。改良组患者采用保留棘突的颈椎后路单开门椎管扩大成形手术，对照组患者选取传统不保留棘突的颈椎后路单开门椎管扩大成形手术。纳入标准：①脊髓型颈椎病诊断明确(临床表现：一侧和/或四肢麻木，可伴有走路踩棉感、胸腹部束带感、手部精细动作下降、大小便障碍；查体：四肢肌张力增高、腱反射活跃或亢进、病理征阳性、浅感觉障碍；满足临床表现任意一条+查体任意一条+影像学可见脊髓明显受压即可诊断脊髓型颈椎病)。②颈椎MRI见有3个节段以上段颈脊髓受压，并与患者临床症状相吻合。③无单开门椎管成形术手术禁忌证。排除标准：①颈椎后凸畸形，且成角>10°及以上者。②颈椎明显不稳者，颈椎过伸过屈位X线上椎体滑移>3 mm和(或)成角>11°。③急性外伤患者。④随访资料不全患者。⑤已行前路手术治疗患者。本研究获患者知情同意及医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 第一步：患者均采取全身麻醉，俯卧位，Mayfield外固定架固定头部，使颈椎略前屈。后正中纵向切口，依次切开皮肤、项韧带，沿白线进入，分离两侧椎旁肌，显露C2～7节段棘突、椎板及两侧关节突。第二步：传统组：咬出C3～6棘突至棘突根部，骨蜡止血；改良组：保留C3～6的棘突及棘间韧带。第三步：以症状重侧为开门侧，对侧为门轴侧(两侧症状相同时以左侧为开门侧、右侧为门轴侧)，沿双侧关节突内侧缘2～3 mm处开骨槽，用动力磨钻磨开双侧椎板，开门侧椎板磨透椎板内侧皮质骨至黄韧带，门轴侧用魔钻磨制一个纵行的“V”形骨槽，保留椎板深层皮质；于开门侧切断黄韧带、显露硬膜囊，解除与硬膜囊粘连的组织，小心掀开椎板，掀开角度约40～50°，探查硬膜囊向后飘移、后方无明显压迫、搏动良好；于开门侧安装合适型号的Centerpiece钛板固定。第四步：对照组：在门轴侧将咬下的骨质进行植骨，改良组：门轴侧不植骨。第五步：彻底止血，安装负压引流球1枚，逐层缝合伤口；其中，改良组：于保留的棘突上打孔，将颈后部肌肉韧带重新缝合于棘突上。部分患者需行C2～3和(或)C6～7棘间韧带、黄韧带切除，行C2、C7穹顶样减压。

1.3 术后处理 甲钴胺片0.5 mg 口服 每天3次，塞来昔布胶囊0.2 g 口服 每天2次，乙哌立松片50 mg 口服 每天3次；术后第2 d患者佩戴颈托下地，引流管在引流量<50 mL/24 h时拔出，术后2周行功能康复锻炼。

1.4 评价指标 神经功能评价：术前、术后及随访采用日本骨科协会JOA评分系统评定(脊髓功能改善率=[(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]×100%，改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差)[3]；轴性症状判定：采用日本Tsuji[4]轴性症状评分表(表1)，分别记录两组的手术时间、术中出血量(术中出血量+术后伤口引流量)及住院时间；术后并发症：包括术后再关门、颈5神经根麻痹、后凸畸形、轴性症状等方面。

表1 轴性症状评分(分)

2 结果

2.1 两组一般资料比较 改良组中男性19例，女性12例；平均(62.47±10.03)岁；对照组中男性23例，女性8例，平均(57.33±8.76)岁；两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术与随访 所有患者手术均由同一医师完成；术后均无血肿、伤口感染、再关门、脑脊液漏、颈5神经根麻痹等情况发生；均获得6～25个月的随访。

2.3 两组手术时间、出血量及住院时间 两组患者手术时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)；改良组出血量显著少于对照组(P<0.05)；两组住院时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、出血量及住院时间对比

2.4 两组JOA评分与改善率比较 两组患者术前、术后1个月及末次随访的JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，两组神经功能与术前比较改善，改善率均为优，两组组内比较，差异有统计学意义(P<0.05 )，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组JOA评分与改善率的对比

2.5 两组轴性症状评分比较 改良组术后出现7例轴性症状，对照组出现8例轴性症状，均经过保守治疗后症状缓解，发生率分别为41.18%和47.06%。末次随访较术后1个月随访，两组组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组Tsuji T轴性症状评分的对比

2.6 典型病例 患者，女性，51岁，术前四肢麻木、手部精细活动下降、走路踩棉感，查体Hoffmann征阳性、四肢腱反射活跃；术后患者四肢麻木较前减轻、手部较前灵活。手术前后及随访结果影像对比，见图1。

图1 典型病例手术前后及随访结果影像对比

3 讨论

Hirabayashi等[5]于1977年首次提出了颈后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗脊髓型颈椎病，该术式能有效改善患者术后神经症状，同时能有效保留颈椎后方结构及颈椎运动节段，降低了术后并发症的发生[6]。现已被临床广泛用于治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄等疾病，并取得了良好的临床效果[7]。

目前颈椎后路单开门椎管扩大成形术的术式有丝线悬吊固定法、钛缆固定法、钛缆棘突椎板固定法、Centerpiece微型钛板固定法、锚钉固定法、钛板加新型羟基磷灰石垫块法等[8-9]。其中，Centerpiece近年来被广泛应用于临床。其优势有[10-13]：①术中就能获得即刻的稳定性。②能够获得有效的椎管容积、角度及维持开门的宽度，使脊髓达到充分的漂移。③钛板固定杜绝了门轴侧微动，有利于门轴侧骨性愈合，从而降低术后再关门的发生率。④钛板的安装固定全程在椎管外操作，对脊髓、神经根、椎动脉的干扰小，手术安全性高。⑤术后早期就可锻炼颈后伸肌群，降低轴性症状发生率等。本研究术后及随访结果亦能显示Centerpiece微型钛板固定的以上优势。

传统的颈椎后路单开门椎管扩大成形手术的优势是一方面可以降低椎管开门后棘突对肌肉的应力遮挡，降低术后轴性症状的发生率，另一方面可以用去除的棘突制作成骨粒于门轴侧植骨，促进门轴的愈合，降低门轴断裂、再关门的风险。但是近年来大量文献显示，术后轴性症状的发生与颈椎节段性运动、损伤脊神经后支、颈后韧带复合体破坏等多种因素有关[14-15]，其中普遍认为传统颈椎后路单开门椎管扩大成形术破坏了颈后部肌肉韧带的附着点，尤其是颈2、7棘突作为颈后肌群止点的破坏，将会增加术后轴性症状的发生，甚至出现颈椎后凸畸形[16]，而改良的保留棘突的术式可在棘突上打孔，为术中肌肉韧带复合体的重建提供附着点，理论上能够降低术后轴性症状的发生率；此外，术后再关门与术者的技术因素、选择固定的方式、门轴开槽的大小及开门的角度等因素有关[17-18]。同时，在临床中发现，部分患者未行棘突切除直接行单开门术同样能取得较好的临床效果，这可能与改良术式只是传统颈椎后路手术上部分的改良、椎管总体扩大脊髓减压的效果并无明显不同有关。

本研究显示，术后1个月与末次随访时，两组患者JOA评分较术前不同程度提高，改善率由术后1个月的良变为末次随访的优，两组改善率比较无显著性差异(P>0.05)，从而证实两种手术能达到相同的手术效果，获得良好的减压、改善患者术后神经功能；同时改良组较传统组能够减少出血量(P<0.05)，这可能与棘突咬出后松质骨渗血有关；但在手术时间、住院时间上改良组与传统组无显著性差异(P>0.05)。

术后并发症方面，①术后再关门：两组患者术后均无出现再关门现象，这可能与Centerpiece微型钛板能够提供坚强的固定[19]、门轴侧充分的去皮质化能够促进门轴的愈合有关[20]。②颈5神经根麻痹：两组患者术后均无出现颈5神经根麻痹，开门角度控制在45°左右，对于术中开门后见脊髓搏动良好的可以减小开门角度，这两组中最小的开门角度为30°，此外术前发现有颈5神经根管狭窄的患者术中适当扩大神经根管、并在关闭伤口前于颈5神经根处覆盖带有地塞米松磷酸钠注射液的明胶海绵以降低局部炎症反应。③后凸畸形：两组患者术后均无后凸畸形发生，这可能与术中尽可能的保留两侧小关节突、保留颈2颈7棘突及棘上韧带有关。④轴性症状：两组患者术后均有轴性症状发生，发生率分别为41.18%和47.06%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与文献报道[21]的45%～80%的发生率基本相一致，轴性症状的发生可能与术中损伤椎旁软组织、术后颈椎软组织受到刺激有关；所有患者均经过保守治疗后症状得到缓解。

4 结论与启示

保留棘突的颈椎后路单开门术与传统颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病均能获得有效的脊髓减压、良好的临床效果以及较少的并发症，而前者比传统手术还能降低出血量；同时，由于该手术未咬除棘突，因此可以简化手术步骤。但是目前对该改良术式的研究病例相对较少、随访时间相对较短，对于远期疗效仍需扩大样本量进行较长时间观察。