开放性胃癌根治术围术期营养支持治疗现状调查

许智鸿， 宋月娇， 潘 艳， 廖庆武， 葛圣金 *

1. 复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032 2. 厦门大学附属第一医院麻醉手术科，厦门 361003 3. 复旦大学附属中山医院厦门医院麻醉科，厦门 361015

营养不良在胃恶性肿瘤患者中常见，而围术期营养不良是增加术后并发症发生和患者死亡的独立危险因素[1]。营养支持治疗虽然是近年来加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的重要组成部分，但由于外科医师对营养不良问题认识不足，和临床营养师之间缺乏合作，导致其实际临床应用不理想、营养风险筛查率低、新规范实施过缓等[2-3]。

当口服及肠内营养不足以提供胃癌患者术后营养需求的60%时，ERAS理念认为应当进行补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)支持[4]。中国专家共识[5-6]指出，合理的SPN能满足患者对能量和蛋白质的需求，维持氮平衡状态，促进蛋白质合成，有效改善患者的营养状况，但需要注意SPN适应证、开始时机及剂量。欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指出，对于恶性肿瘤患者，术后不仅需要补充能量和减少负氮平衡的发生，还需要通过补充精氨酸、谷氨酰胺、ω-多不饱和脂肪酸等必需免疫元件以恢复免疫功能，这也对传统营养支持方法提出了新的挑战[7-8]。

本研究通过分析在复旦大学附属中山医院接受开放性胃癌手术患者的围术期营养支持相关资料，分析开放性胃癌手术围术期管理中营养支持现状，以期为临床营养支持的合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集复旦大学附属中山医院2019年1月至12月完成择(限)期开放性胃癌根治术患者的出院病历，回顾性分析患者术前及术后营养支持情况。纳入标准：(1)开放性胃癌根治术患者；(2)术后病理证实为胃恶性肿瘤；(3)临床病理资料完整。

1.2 调查方法 采用回顾性查阅手术室排班系统、病历及医嘱系统的方式收集资料，采集患者临床数据、基础信息，重点记录患者术前及术后营养支持情况，分析术前和(或)术后营养支持比例、途径及成分、开始时间及支持天数、住院时间等。

2 结 果

2.1 一般情况 共收录开放性胃癌根治术患者出院病历1 304份。1 304例中男性892例、女性412例(2.2∶1)，年龄20～90岁、体质量指数(22.4±3.1) kg/m2、总住院天数为(12.3±3.7)d。营养不良(BMI小于或等于18.5 kg/m2)者占10.7%(140/1 304)，其中60岁及以上患者占67.9%(95/140)；60岁及以上的营养不良患者中获得术前和(或)术后营养支持者占75.8%(72/95)。

2.2 术前术后营养支持率 结果(表1)显示：接受营养支持者占总人数67.2%(876/1 304)。其中，仅接受术前营养支持者占1.7%(22/1 304)，仅接受术后营养支持者占56.9%(742/1 304)，术前术后均接受营养支持者占8.6%(112/1 304)。

表 1 术前术后营养支持情况 n(%)

2.3 营养支持成分、途径及时间 结果(表2)显示：术前接受完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持者中有76例经外周静脉滴注单瓶营养素(复合氨基酸注射液)、36例经中心静脉滴注全合一(all in one，AIO)混合型营养液；肠内营养(enteral nutrition，EN)则均采用口服形式。术后营养支持途径中，肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持均经中心静脉，EN均经口服。

2.4 免疫营养素支持 在术后进行AIO营养支持的229例(包括TPN及PN)患者中添加注射用丙氨酰-谷氨酰胺双肽、精氨酸谷氨酸注射液、ω-鱼油脂肪乳注射液者分别占34.5%(79/229)、43.7%(100/229)、48.9%(112/229)；单瓶营养素不包含免疫营养素。

2.5 术后TPN情况及效果

2.5.1 术后TPN支持情况 对术后仅行TPN营养支持的558例患者的营养支持情况作进一步分析，结果(表3)显示：AIO总热量、每千克体质量热量及每千克体质量蛋白质补充量基本能满足患者的需求；单瓶营养素的热量及蛋白质补充量均未满足患者能量及代谢需求。

表 2 营养支持种类、途径及天数

表 3 接受术后TPN患者的相关信息

2.5.2 术后TPN支持效果 结果(表4)显示：术后仅接受AIO支持者术前白蛋白、前白蛋白水平低于仅接受单瓶营养素支持者(P<0.05)，表明术后接受AIO支持者的术前营养状态可能较接受单瓶营养素支持者更差。接受AIO和单瓶营养素支持患者的术前血糖水平差异无统计学意义；术后仅接受AIO者血糖略高于仅接受单瓶营养素者(P<0.01)。

表 4 术后TPN应用前后部分营养指标变化

3 结 论

2015年，胃癌患者营养支持指南[9]表明，不同的消化道肿瘤对患者营养状况的影响不同，胃作为集储存、消化吸收、分泌及防御四大主要功能的消化器官，发生肿瘤时因导致患者饱腹感、厌食及手术应激反应对患者营养和代谢的影响大。随着营养支持理念的转变及21世纪ERAS的提出，术后早期(即术后24 h内)给予足量口服营养补充(oral nutrition supplements，ONS)及SPN逐渐引起临床医师的重视。然而，现有共识和随机双盲临床研究(randomized controlled study，RCT)[10-12]中营养支持的应用由于严格的入选和排除标准，与临床实际仍存在一定差距。本研究针对开放性胃癌根治术围术期营养支持情况进行了探讨。

3.1 营养风险筛查 目前关于围术期营养不良的定义尚无金标准，国内外提出了一系列营养风险评估工具，包括营养风险筛查评估表 (nutrition risk screening，NRS)2002、患者主观整体营养状况评估(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、营养风险指数(nutrition risk index，NRI)等[13-14]。然而，本研究病例资料中无胃癌患者营养评估记载，仅少量病历病史采集中描述患者体质量下降，这可能与临床医生认为用这些工具评估耗时且复杂，而用年龄、BMI、白蛋白及前白蛋白水平评价患者营养状况更便捷有关。本调查发现，接受营养支持者占67.2%，其中仅接受术前营养支持者占1.7%，仅接受术后营养支持者占56.9%，术前术后均给予营养支持者占8.6%。按年龄及BMI进行分析，营养不良(BMI≤18.5 kg/m2)者占10.7%，其中多为60岁及以上患者(67.9%)，而60岁及以上营养不良患者中获得术前和(或)术后营养支持者占75.8%。术后进行TPN营养支持的患者中，接受AIO营养支持者术前白蛋白、前白蛋白水平显著低于接受单瓶营养素支持者(P<0.05)，术后白蛋白及前白蛋白水平差异无统计学意义，表明术后接受AIO营养支持者的术前营养状态可能较接受单瓶营养素支持者更差，且对患者白蛋白及前白蛋白水平的改善不明显。

3.2 开放性胃癌根治术对营养支持的需求 开放性胃癌手术较腔镜手术的优点为大切口下术野更清晰、触感强、操作方便快捷，能够最大程度地切除病灶及清扫淋巴结[15]。但开放性胃癌手术后患者较腔镜下手术后患者的营养需求更高，促进伤口愈合难度更大。2019年，ERAS围术期营养支持中国专家共识[16]提出，患者总摄入能量的目标值应为25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白质摄入量应为1.5～2.0 g·kg-1·d-1。但未给予足够的非蛋白热量(non-protein calorie，NPC)时，补充的氨基酸会被消耗，达不到营养支持作用。本研究中，单瓶营养素的热量、蛋白质补充量及热氮比均未能达能量及代谢需求，而AIO营养支持基本能满足患者的营养需求，但低于指南要求。

3.3 营养支持途径及成分 营养支持途径包括两大类：EN和PN。一般认为消化道手术后患者须在肛门排气后才开始饮食，禁食主要是为了防止吻合口漏，而热量摄入不足同样影响吻合口愈合，此时临床倾向于采用足热量的PN[17]。本研究中，ONS开始时间为术后(5.5±1.4) d，术后TPN、EN、PN+EN人数比值5.5∶1∶1.9，表明临床医师目前仍选择以PN为主的传统营养支持途径，早期ONS未能很好实施。目前尚无针对胃肠道术后患者的肠外营养液，这也是肠外营养液临床适用欠缺规范的原因之一。胃肠道术后PN的基本原则：保证氨基酸充分利用，减少葡萄糖负荷，40% NPC由脂肪乳剂提供，每日提供的NPC与氮的比值不超过150 kcal∶1 g[18]。本研究中，术后应用AIO与单瓶营养素患者的比例为1∶4.2，而单瓶营养素不能提供足够的能量，导致氨基酸无法被充分利用。Ma等[19]的一项研究显示，平均血糖≥11.1 mmol/L的患者接受TPN后45 d内，患者无心血管事件生存期短于平均血糖<11.1 mmol/L者。接受AIO和单瓶营养素支持的患者中，糖尿病患者分别有17、54例，但术前血糖水平差异无统计学意义，术后血糖虽均可控制，但接受术后AIO者血糖高于接受单瓶营养素者(P<0.01)。

3.4 免疫营养支持及ERAS理念 免疫营养支持治疗是指将精氨酸、丙氨酰-谷氨酰胺双肽、ω-多不饱和脂肪酸等具有免疫调节功能的营养素添加至肠内外营养制剂中，起到治疗目的的营养支持方式[20]。精氨酸能调节巨噬细胞及淋巴细胞活性，促进细胞免疫功能恢复；外源性谷氨酰胺能提高血浆中谷氨酰胺浓度，有助于维护肠道黏膜屏障，增强肠道免疫功能，减少细菌移位和肠源性感染；ω-多不饱和脂肪酸是人体必需脂肪酸，可以抑制炎性介质的产生，能有效调节细胞免疫功能[21]。Marimuthu等[22]一项Meta分析显示，免疫营养支持治疗有助于减少术后感染性和非感染性并发症的发生，缩短接受开放性胃肠手术患者的住院时间。本研究显示，AIO中添加注射用丙氨酰-谷氨酰胺双肽、精氨酸谷氨酸注射液、ω-鱼油脂肪乳注射液的人数分别占34.5%、43.7%、48.9%，单瓶营养素中未添加，说明临床医师对肠外免疫营养支持治疗的应用尚可。

ONS是ERAS推荐的围手术期首选营养支持方法，通过在临床一线医师及患者中加强ONS的推广，有助于EN首选方式从鼻饲逐步转换到ONS[23]。Pacelli等[24]一项多中心前瞻性随机试验表明，腹部手术后常规使用鼻胃管无法实现加快肠功能恢复及减少恶心呕吐、减少吻合口漏发生等的预期目标，且延长患者住院时间，因此认为胃癌患者术后鼻胃管留置并非必要。本研究中采用EN者均采用ONS，表明目前临床EN应用符合ERAS理念。

综上所述，目前开放性胃癌根治术围术期营养支持已得到重视，免疫营养支持的应用较好；但营养风险筛查的实施欠佳，影响围术期营养支持的应用；具体营养支持方法不统一，特别是术后TPN应用不佳，目前仍以单瓶营养素应用为主，蛋白质/氨基酸供给量达不到指南要求，提示开放性胃癌根治术围术期营养支持治疗理念仍待提升。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。