伊伐布雷定在COPD合并心力衰竭患者临床应用分析

王小荣

北京京煤集团总医院老年医学科，北京 102300

作为心血管系统最常见的临床疾患，心力衰竭主 要是指因心脏收缩功能和（或）舒张功能出现障碍，无法将静脉回心血量完全排出心脏，使得静脉系统血液淤滞，动脉系统血液灌注不足，最终出现心脏循环障碍的一种疾病，临床症状体征常呈逐渐进展并恶化，是各种心脏病的终末阶段，常导致患者死亡[1]。该疾病对多脏器功能的损伤往往会合并严重的系统功能疾病，其中与呼吸系统疾病合并症最为常见[2]。研究表明，心力衰竭患者死亡的危险因素为心率异常，当每分钟平均心率增多一次，则患者出现心血管死亡或心力衰竭而需要再次入院治疗的风险则会提升3%[3]。分析原因可能与心率增快使心肌细胞对氧气的需求量加大、冠状动脉有效灌注量下降、心肌顺应性下降和导致心肌重构等各种病理机制相关。该病极易引发各器官脏器功能衰竭。COPD作为呼吸道常见疾病会导致肺通气或（和）换气功能障碍，从而出现机体气体交换异常，伴有缺氧或（和）二氧化碳潴留。其中慢性阻塞性肺疾病作为常见合并症，严重威胁患者生命健康的同时，病死率也居高不下[4]。COPD合并感染常常为心力衰竭发生和加重的诱发因素，同时影响心力衰竭患者β受体阻滞剂的足量应用，不利心衰患者预后改善。心力衰竭合并COPD者往往心率明显增快，进一步增加心肌耗氧，加重心肺功能恶化，因此，需要控制心室率，改善心肺功能。目前临床治疗该合并症常常将治疗心衰作为最重要的目标，控制心率，降低心肌耗氧量，改善COPD合并心力衰竭的预后，减少病死率[5]。伊伐布雷定是一种抑制窦房结起搏电流的药物，因不具备负性肌力作用，不影响心脏输出量，继而可使用于合并呼吸系统疾病患者。临床常用的β受体阻滞剂在发挥降心率的同时，还会形成负性肌力作用，部分患者会出现不能耐受,尤其是伴有哮喘症状者。快速房性心律失常以及慢性充血性心力衰竭患者中，使用伊伐布雷定能够发挥良好的治疗效果，同时不良反应较少。该研究探究2017年1月—2020年3月240例老年COPD合并心力衰竭患者应用伊伐布雷定的疗效以及对血氧状态、心肺功能的影响，为临床医师提供一定的临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利收集该院收治的临床诊断为COPD合并心力衰竭的患者240例作为研究对象，均符合纳入和排除标准。纳入标准：①美国纽约心脏病协会心功能分级（new york heart association，NYHA）为Ⅱ~Ⅲ级[6]，左心室射血分数＜40%、窦性心律；②全部患者及其家属在充分掌握研究内容后，自愿签署相关文书，并且该院医学伦理委员会专家在审核该次研究相关内容后表示予以通过。排除标准：①异位心律、严重心肌缺血、心绞痛、植入心脏起搏器者；②有影响疗效判定或其他生理、病理者；③伴有严重肝肾功能不全者。

根据治疗方法将其分为联合组（n=120）和对照组（n=120）。联合组男性61例，女性59例；年龄65~85周岁，平均年龄（72.34±4.64）周岁；平均BMI（24.41±1.79）kg/m2；心脏器质性疾病病程（10.02±2.55）年。对照组男性62例，女性58例；年龄65~85周岁，平均年龄 （71.55±4.65）周岁；平均BMI（24.48±1.36）kg/m2；心脏器质性疾病病程为（9.86±2.43）年。两组基础资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规药物治疗，如正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素转换酶受体拮抗剂、β受体阻滞剂、支气管扩张剂。

联合组在给予抗心衰和基础疾病的常规治疗基础上给予伊伐布雷定（规格：5 mg；批准文号：H20150217），服用方法：首次用药剂量为2.5 mg，2次/d。随后依据患者心率情况对用药剂量进行合理调整，药物最大使用剂量不可超过7.5 mg，2次/d，密切监测患者心率水平，确保其静息心率维持在55~60次/min。

1.3 观察指标

①心肺运动试验[7]（cardiopulmonary exercise testing，CPET）：对两组患者治疗前及治疗后3周后测得无氧阀（AT）、 最大摄氧量 （VO2max）、 每分钟最大通气量（MVV）、峰氧脉搏（O2peak/HR）等心肺功能指数；6 min步行距离方式：记录患者6 min内步行距离，以自感劳累折返距离以手机计算；②观察两组患者治疗前及治疗后3周后静息心率、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件予以数据处理，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CPET相关指标比较

治疗前，联合组和对照组患者AT、VO2max、O2peak/HR、MVV比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合组患者上述指标明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗前后AT、VO2max、O2peak/HR及MVV比较（±s）

表1 两组患者治疗前后AT、VO2max、O2peak/HR及MVV比较（±s）

组别联合组（n=120）对照组（n=120）t值P值AT（mL·min·kg）治疗前 治疗3周后VO2max（mL·min·kg）治疗前 治疗3周后O2peak/HR（mL/次）治疗前 治疗3周后9.20±1.32 9.25±1.43 0.281 0.779 11.35±3.65 9.66±4.92 3.022 0.003 13.36±4.32 13.45±4.26 0.162 0.871 16.98±4.69 13.92±4.92 4.932＜0.001 8.32±1.66 8.26±1.92 0.259 0.796 9.88±3.98 8.13±4.20 3.313 0.001 MVV（L/min）治疗前 治疗3周后77.65±6.98 78.03±6.72 0.430 0.668 93.65±12.36 78.68±25.36 5.813＜0.001

2.2 静息心率、LVEF及治疗后6 min步行距离试验比较

两组患者治疗前静息心率、LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05）；联合组治疗3周后上述指数及6 min步行距离试验明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前及治疗3周后静息心率、LVEF及治疗后6 min步行距离试验比较（±s）

表2 两组患者治疗前及治疗3周后静息心率、LVEF及治疗后6 min步行距离试验比较（±s）

组别联合组（n=120）对照组（n=120）t值P值静息心率（次/min）治疗前 治疗3周后LVEF（%）治疗前 治疗3周后112.36±35.69 114.25±35.91 0.409 0.683 62.35±12.36 77.82±13.95 9.093＜0.001 36.21±7.96 36.95±7.91 0.722 0.471 51.34±6.24 46.31±6.94 5.904＜0.001 6 min步行距离试验（m）498.65±85.98 445.93±96.35 4.472＜0.001

3 讨论

临床有报道显示，心力衰竭患者中，出院后3个月内发生死亡的人数约占15%，因此该时期临床又将其称作心力衰竭易损伤期，患者出院后心率管理同死亡风险之间有密切关联性[8]。故而，对心力衰竭患者的心率进行合理控制非常必要。柴晶晶等[9]研究报道，发现对于伴有COPD的心力衰竭患者而言，通常会出现不同程度的窦性心动过速。分析原因可能与COPD引起机体缺氧以及使用β受体激动剂等因素有关[10]。

伊伐布雷定是一种新型减慢心率的药物，依靠剂量改变来抑制If电流，降低窦房结节律，控制心率，从而避免心肺功能受到进一步的损害[11]。

盐酸伊伐布雷定属于首个窦房结If电流选择特异性抑制剂,If电流理论心脏起搏细胞的缓慢舒张期去极化是心脏发生自动跳动的电学基础，If电流为一种能够在达到起搏电压时由负电压以及细胞内环磷酸腺苷激活的内向电流。而If电流抑制剂能够选择性阻断该电流，故而该类药物能够降低静息和运动状态时的心率水平[12]。该药物用临床常用的β受体阻滞剂存在一定差异，不会导致呼吸道收缩或是痉挛，另外心动过缓等不良反应出现情况也较少。因此对于伴有COPD的心力衰竭患者具有良好的应用价值。

伊伐布雷定对心衰及心肌缺血的作用,而对心肌通过抑制If电流减慢心率,增加心衰患者心肌收缩力。此外，伊伐布雷定不仅能够减缓心率，还可保持心输出量，增强室内压以及主动脉收缩压，维持有效循环血量[13]。

该研究得知，与常规抗心衰、呼吸衰竭药物治疗比较，联合组治疗3周后静息心率（62.35±12.36）次/min、LVEF（51.34±6.24）%及6 min步行距离试验 （498.65±85.98）m明显高于对照组（77.82±13.95）次/min、（46.31±6.94）%、（445.93±96.35）m，在陈江红等[13]人的研究中，其发现在伊伐布雷定治疗慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭的临床疗效中，治疗组患者治疗后静息心率显著低于对照组(62.3±1.8)次/min vs(77.3±2.1)次/min(P＜0.05),治疗组患者的LVEF及6 min步行试验距离（52.4±2.1）%、（323.1±6.2）m均显著高于对照组 （48.4±1.8）%、（277.4±5.9）m(P＜0.05)，该次研究结果与之相符合。这表明与其他药物治疗相比，伊伐布雷定可有效减缓静息心率，改善心肺功能[14-15]。分析其原因在于伊伐布雷定的药理原理为减缓心率的同时对心肌收缩力、心肌细胞传导和心室复极等无直接影响，且在减慢心率的同时，无负性肌力和负性传导作用，不影响血压，也不会引起呼吸道收缩或痉挛[16-17]。该药治疗可帮助患者控制静息心率，提高6 min步行试验距离和LVEF[18]。

综上所述，伊伐布雷定及较其他抗心衰、呼吸衰竭药物治疗相比，其可有效控制静息心率，从而改善心肺功能。