腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中的应用价值

李正斌

淄博市市立医院肛肠科，山东淄博 255400

直肠癌为临床常见的消化道恶性肿瘤，是继肺癌、乳腺癌和胃癌之后重大卫生疾病。直肠癌近年来的患病率逐年升高，在直肠癌中，近80%的患者为中低位直肠癌[1]。现阶段，低位直肠癌多采用手术治疗，常规手术的创伤大，患者术后恢复时间较长。直肠在人体的会阴曲与骶曲两部分，如果手术中可以充分游离至直肠癌与肛提肌的平面，可以延长直肠3~5 cm。随着腹腔镜治疗技术的发展，腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中取得了重大的价值，对于保肛率的提升具有重要意义[2]。该次研究为了评估在低位直肠癌保肛手术中应用腹腔镜技术的效果，随机选择该院2018年2月—2020年1月收治的80例患者开展调研，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院伦理委员会批准下，随机选取收治的80例直肠癌患者纳入研究，根据随机数表法分为两组。对照组（接受开腹手术治疗）与观察组（接受腹腔镜技术治疗）各为40例。对照组，男23例、女17例；年龄32~74岁，平均年龄（51.36±3.63）岁。 观察组，男25例、女15例；年龄31~72岁，平均年龄（51.75±3.55）岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①患者符合《结直肠癌诊疗规范（2010）》中结直肠癌的诊断标准；②生命体征稳定，具有清醒的意识；③患者知情同意，签署知情同意书；④经结病理检查被确诊超低位直肠癌；⑤肿瘤位于腹膜反折下方，与齿状线的距离为1.5~1.8 cm。

排除标准：①合并其他肿瘤的患者；②精神类疾病患者；③休克者；④重大心、肾疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受开腹手术治疗，在耻骨联合上方做一个20 cm切口，在下肠系膜动脉底部切除，并进行淋巴结清扫。对直肠系膜进行尖锐的切开，然后进行肛门扩张。用生理盐水反复冲洗直肠和肛管，切开病变下方1 cm处的肛管皮肤，内括约肌和外括约肌向上分开，切除病变所在的肠段。将乙状结肠近端下拉，用可吸收缝线缝合乙状结肠浆膜和外括约肌，间歇缝合切缘、肛管和肛门，将肠管断端吻合。

1.2.2 观察组 接受腹腔镜技术治疗，采用头低足高结石体位，全身麻醉后，建立二氧化碳气腹，在套管针插入后，探查腹腔，手术观察孔在脐下1.5 cm处。在右麦氏点、右锁骨中线和左下腹各开一个手术孔，进行肠系膜清扫和淋巴结清扫。肛门扩张后，外翻拉出直肠，分离过程都使用超声波刀，采用直线型吻合器在距肿瘤下缘2~3 cm处切断肠管，在左下腹作4 cm小切口，在肿瘤上缘切除乙状结肠10~15 cm，切除肿瘤肠道、腹膜淋巴结和肠系膜后淋巴结脂肪组织。术毕缝合切口，在腹腔镜下实施直肠低位吻合。

1.3 观察指标

①观察两组直肠癌患者的保肛率。②观察两组直肠癌患者的术中出血量、术中清扫淋巴结构数目、术后疼痛消失时间、肠动力恢复时间、住院时间。③观察两组直肠癌患者的并发症发生率，包括肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、吻合口狭窄。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者保肛率比较

观察组的保肛率92.50%（37/40）高于对照组保肛率62.50%（25/40），差异有统计学意义（χ2=10.322，P=0.001）。

2.2 两组患者手术相关指标比较

观察组术中出血量低于对照组、术中清扫淋巴结构数目高于对照组，术后疼痛消失时间、肠动力恢复时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值术中出血量（mL）90.23±23.25 128.45±40.53 5.173＜0.001术中清扫淋巴结构数目（枚）13.63±3.25 11.25±2.01 3.939＜0.001术后疼痛消失时间（d）1.11±0.42 3.05±0.85 12.941＜0.001肠动力恢复时间（d） 住院时间（d）2.14±0.42 4.85±0.44 28.177＜0.001 1.25±0.35 3.86±0.36 32.876＜0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组（肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、吻合口狭窄）并发症发生率小于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

低位直肠癌恶性程度较高，疾病会累及腹腔，疾病早期无显著的症状，所以临床上在确诊时多为中晚期。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在直肠癌患者，尤其是中低位直肠癌患者中的应用越来越广泛。腹腔镜技术与传统开腹手术相比，创伤小、疼痛少、恢复快等优点，不会增加低直肠癌患者并发症，越来越多的医生和患者接受腹腔镜手术[3]。

随着微创外科技术的发展和医生外科技术水平的提高，腹腔镜手术治疗直肠癌技术不断完善，腹腔镜技术能有效克服人体骨盆腔狭窄的生理特点，术中只需小切口即可手术，避免了传统开腹手术手术视野不清的缺点，利用显微镜观察能准确定位病灶，获得良好的解剖结构，对改善患者预后有重要价值[4]。腹腔镜可以最大限度地扩大视野和视角，不受骨盆腔狭窄的限制，可以更清楚地显示重要血管、神经和邻近器官的解剖层次和结构，从而使外科医生了解解剖层次和手术入路,保护盆腔重要血管和神经[5-7]。腹腔镜技术能有效保护盆腔周围的精囊、输尿管和植物神经丛，减少意外损伤的可能性，超声刀能有效分离尖锐部位，可更彻底地止血，从而最大限度地减少术中出血，在促进患者康复的基础上减少并发症（如尿潴留、排尿困难、性功能障碍等），同时有利于患者的预后[8-10]。在腹腔镜的指导下，对患者进行系统的淋巴结和直肠系膜清扫，实现了微创手术和肿瘤根治性切除的原则。患者术后恢复迅速，大大改善了患者预后。腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中，保证手术野清晰，放大盆底的解剖结构，使外科医生更好地识别和保护盆腔自主神经[11]。

周华等[12]在《腹腔镜超低位直肠癌保肛术治疗超低位直肠癌的效果分析》中，Laparoscopic组患者的保肛率（90.00%）高于Open组（60.00%），Laparoscopic组患者术中的出血量（90.17±25.16）mL少于Open组（129.93±47.62）mL,其术中清扫淋巴结的数目（13.39±3.17）枚多于Open组患者（11.45±2.06）枚,其术后疼痛症状消失的时间（1.15±0.43）d短于Open组患者（3.08±0.96）d（P＜0.05）。其研究结果与该次研究相似。在该次研究中，观察组保肛率（92.50%）高于对照组（62.50%），观察组术中出血量（90.23±23.25）mL低于对照组（128.45±40.53）mL、术中清扫淋巴结构数目（13.63±3.25）枚高于对照组（11.25±2.01）枚，术后疼痛消失时间（1.11±0.42）d短于对照组（3.05±0.85）d（P＜0.05）。 说明在超低位直肠癌的治疗中应用腹腔镜治疗的效果显著，可以更好地提升保肛率，降低术中出血量，还可以缩短患者术后疼痛消失时间，值得在临床中进行使用。然而，腹腔镜技术也有其弊端，该术式影响临床医师的宏观控制能力、不适合大肿瘤以及盆腔狭窄者、腔镜进入小骨盆会导致气化烟雾无法及时的消散，影响操作实现。所以，腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中需要彻底清除患者温和部直肠系膜和周围的脂肪，术中控制牵拉的力度，保证手术的效果。

综上所述，腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中具有重要价值，可以有效降低术中出血量和并发症发生率，有利于提升保肛率，改善手术指标。