甲状腺肿瘤切除术中采用喉返神经保护技术的应用效果探讨

傅文钧

龙岩市第二医院外科，福建龙岩 364000

甲状腺切除术为甲状腺结节和甲状腺癌病症治疗中优选手术方案，在病情控制与预后改善上效果良好[1]。但据相关研究指出，经甲状腺切除术后，多伴有喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerve injury，RLNI[2]）。 术后RLNI发生，易引发患者呛食、咳嗽、失音、呼吸抑制，甚至出现窒息等不良症状表现。为此，RLNI保护技术的探索为现今医学界关注热点，而术中神经监测在近些年来得到广泛应用，在RLNI保护上具有优异表现[3]。基于此，该研究对该院2016年1月—2019年12月行甲状腺肿瘤切除术500例患者进行验证比较，旨在探析喉返神经保护技术在甲状腺肿瘤切除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

简单随机选择该院2016年1月—2017年12月收治的甲状腺肿瘤切除术未进行喉返神经监测的患者250例作为对照组，以2018年1月—2019年12月均行喉返神经暴露精细化解剖且实施返神经保护技术（喉返神经监测）250例为观察组。其中，对照组：男61例，女189例；年龄24~65岁，平均（44.38±3.05）岁。 观察组：男62例，女188例；年龄23~64岁，平均（44.28±3.02）岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中华医学会内分泌学分会中发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》相关诊断标准[4]且经医院确诊收治；②年龄20~70岁；③研究申请已经该院医学伦理委员会审议通过，所纳入对象均已签订知情同意书。

排除标准：①有药物麻醉过敏史；②严重精神障碍病症；③有行其他手术史；④伴有严重感染病症。

1.3 方法

两组均行B超、颈部CT增强、电子喉镜检查后实施甲状腺肿瘤切除术，对照组作喉返神经精细化解剖，其精细化解剖事项如下：①入喉处暴露:患处甲状腺叶游离，并沿甲状软骨下方结缔组织走向将长约1.5 cm，呈灰白色坚韧条索状喉返神经充分暴露；②气管食管沟暴露：结扎甲状腺血管及静脉，使气管食管沟暴露充分，在轻柔细致操作下于0.5 cm疏松脂肪组织探查喉返神经。观察组在对照组基础上，另实施喉返神经保护技术，即喉返神经监测。其监测步骤如下：①建立喉返神经监测系统，设置甲状腺/甲状旁腺监测模式，设定阈值100μV，控制电流1~3 mA，采用四步法对患侧迷走神经进行探查，以获得信号视作喉返神经监测系统构建成功；②喉返神经显露并作初步定位：记录生理功能基线值R1，记录经解剖暴露部位近端神经R2信号，若R2信号减弱＞50%或丢失，操作应予以停止，分析喉返神经损伤原因并加以解决，与此同时，经切口关闭前测定再次刺激迷走神经V2信号，对比V1信号判定神经电生理功能曲线。

1.4 观察指标

观察两组手术结果、临床指标水平及喉返神经损伤状况。其中，临床指标水平包括术中出血量、引流量、喉返神经探查时间、手术时间及住院费用；喉返神经损伤状况：喉返神经损伤判定标准：术后有呼吸困难及声音喑哑表现，且经电子喉镜检查为声带麻痹。暂时性及永久性以复查后损伤侧声带恢复与否加以判定。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 手术结果分析

全体500例行甲状腺肿瘤切除术患者中暂时性甲状腺旁腺功能低下153例（30.6%），有低血钙症状表现96例（19.2%），经静脉补钙口服治疗后1~7周均可恢复正常，另出现3例永久性甲状腺旁腺功能低下，2例因手术不规范再行甲状腺切除术，术前PTH及血钙指标检查处正常值低限水平，经术后病理核实双侧Ⅵ区有转移淋巴结，1例为双侧甲状腺癌，伴有双颈淋巴结广泛转移，术前PTH及血钙指标检查正常，经术中探查有肿大淋巴结，且出现水肿，甲状腺后被膜结构无法正常分离。

2.2 两组患者临床指标水平比较

观察组术中出血量、引流量较对照组，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组喉返神经探查时间、手术时间均低于对照组、住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标水平比较（±s）

表1 两组患者临床指标水平比较（±s）

组别对照组（n=250）观察组（n=250）t值P值术中出血量（mL）41.46±6.31 41.23±4.26 0.478 0.633引流量（mL） 喉返神经探查时间（min）32.14±3.42 31.82±4.47 0.899 0.369 13.71±2.52 6.42±2.47 32.666＜0.001手术时间（min） 住院费用（元）138.26±16.84 102.36±18.47 22.710＜0.001 10 857.32±193.46 13 986.32±214.58 171.241＜0.001

2.3 两组患者喉返神经损伤状况比较

观察组永久性喉返神经损伤发生率为0.4%，与对照组的4.8%相比更低，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组暂时性喉返神经损伤发生率为2.0%，与对照组的16.0%比较更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者喉返神经损伤状况比较[n（%）]

3 讨论

RLNI在甲状腺切除术中较为多见，是一类典型术后并发症[5]。其损伤类型以单、双侧为主，单侧损伤可致使患者声音喑哑，双侧易出现呼吸困难，甚至窒息等严重呼吸不良[6]。鉴于喉返神经多处于气管、食管沟内，在对喉返神经暴露精细化解剖过程中，实施喉返神经监测保护技术可有效避免RLNI。其通过十字交叉法探查神经组织，识别神经提示音，所产生的神经冲动与气管导管和声带接触，从而形成肌电信号，可精准辨别RLNI程度轻重，并提高定位准确性。且由操作经验娴熟的专业医师手持探针描绘走行区域，因神经无需暴露，可使RLNI有效降低[7-8]。

既往研究指出，喉返神经充分暴露在减轻喉返神经损伤争议较多[9]。部分学者认为，喉返神经过度暴露，可损害滋养血管及喉返神经，进而神经功能受损。为此，该研究拟对喉返神经暴露作精细化解剖，应视患者实际情形合理解剖喉返神经主干，并紧贴甲状腺作分离，沿神经分支精细解剖，避免侵害神经营养血管。此外，于术后确切止血，防范血肿压迫神经引发的继发性神经损伤[10]。基于此，在有条件情况下施以术中喉返神经监测，对喉返神经保护具有重要意义。由该文结果显示：全体患者行甲状腺肿瘤切除术后仍出现3例永久性甲状腺旁腺功能低下，分析其原因[11]可能是行再次甲状腺肿瘤切除术中，由于瘢痕粘连致使精细化解剖无法达成，且操作不规范造成神经误伤。且疾病存在淋巴结转移，由此神经走行及功能判断失准，定位不确切，由而损伤患者电生理功能。对此，已施以神经营养因子治疗策略对病情加以控制，通过促进患者机体雪旺氏细胞增殖及存活，喉返神经得以再生，且喉外肌运动亦恢复尚可。而从临床指标分析：观察组在喉返神经探查时间、手术时间与对照组相比明显缩短，但其住院费用有所增加，较对照组增加近3 000元，故在患者接受范围之内，可尽量采取喉返神经保护技术。而薛军军等[12]研究指出：370例行甲状腺手术患者应用IONM，手术时间为（145.3±35.7）min，手术费用为（12 131.9±1 037.6）元。两者数据大体相当，可佐证上述数据确凿性。分析喉返神经损伤状况，观察组永久性及暂时性喉返神经损伤依次0.4%（1/250）、2.0%（5/250）， 均低于对照组的4.8%（12/250）、16%（40/250）(P＜0.05)。 这与刘云龙[13]学者在其研究中对78例甲状腺肿瘤患者行常规暴露及喉返神经检测中，试验组永久性喉返神经损伤2.56%（1/78）、暂时性喉返神经损伤的5.13%（2/78），均较对照组的12.82%（5/78）、23.08%（9/78） 稍低呈一定相似性。而该文所取样本数更多，在永久性喉返神经损伤保护方面优越性有所体现，故在喉返神经损伤辨别上较其参考性稍高。究其原因在于[14]：①术中神经监测可精准定位神经所处区域，由喉返神经电生理功能得以精确研判，且通过神经信号变化曲线，可纠正不规范操作，从而有效避免牵拉、能量器械热损伤等不可逆喉返神经损伤；②通过监测V2信号判断是否施行气管切开处理，可避免不必要气管切开，喉返神经损伤得以降低。在此之外，还应就手术中喉返神经暴露上不必要损伤情况加以避免[15]：①操作者实施手术应轻柔精细操作，避免暴力牵拉；②手术切口尽量扩大，增加手术视野，以期规范化操作，并合理使用超声刀进行止血；③防止较大组织结扎及减少钝性分离情况，应靠近甲状腺组织并远离气管。

综上所述，行甲状腺肿瘤切除术患者应用喉返神经保护技术，效果确切，喉返神经探查时间、手术时间大为缩短，喉返神经损伤明显降低，具有一定应用价值。