冠脉内注射尿激酶原及维拉帕米治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死

尚亚东，程仁力，瞿晓雅

（安徽医科大学附属宿州医院，安徽 宿州 234000）

目前急性心肌梗死发病率呈上升趋势[1]，急性ST段抬高型心肌梗死的病理生理机制为冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂，血小板聚集形成血栓，导致冠状动脉出现闭塞。越早开通闭塞的冠状动脉，患者远期预后越好，这也是目前胸痛中心建设中推崇的“时间就是心肌，时间就是生命”的理念来源[2]。目前针对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗主要采用经皮冠脉介入治疗（PCI），但是急诊开通罪犯血管易使碎裂的斑块脱落至冠脉远端，从而导致远端末梢循环障碍，出现慢血流或无复流现象，影响患者PCI疗效。因此，预防慢血流或无复流是急诊手术的关键[3]。本研究采用冠脉内注射尿激酶原及维拉帕米治疗急性ST段抬高型心肌梗死，评估急诊PCI冠脉内联合注射尿激酶原及维拉帕米预防无复流的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月－2020年1月我院就诊的急性ST段抬高型心肌梗死并行急诊PCI术的老年患者153例，根据急诊PCI治疗方案不同分为对照组（血栓抽吸+抽吸导管内注射硝酸甘油，69例）与观察组（血栓抽吸+抽吸导管内注射尿激酶原+维拉帕米，84例）。2组性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合2015版《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的急性ST段抬高型心肌梗死患者；2）冠脉造影结果提示高负荷血栓患者；3）年龄60～85岁。排除标准：1）碘过敏或造影剂过敏者；2）严重的心肺功能不全者（心功能 NYHA分级Ⅳ级）；3）未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速心房颤动及室上性心动过速等；4）未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；5）严重的肝肾功能不全者；6）出血性疾病如出血和凝血功能障碍者；7）排除有消化道出血、肝功能与肾功能严重不全、肿瘤以及血液系统疾病病史者；8）排除近1个月内有出血史、创伤史、内脏手术史、脑出血史者。

1.3 治疗方法

2组均予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）300 mg、氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029]600 mg，阿托伐他汀（广州百科制药有限公司，国药准字H20120021）40 mg嚼服；PCI术前予肝素（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31022051）100 U·kg-1静脉推注。对照组在经过血栓抽吸后经抽吸导管予以冠脉内注射硝酸甘油；观察组在经过血栓抽吸后经抽吸导管予以冠脉给予重组尿激酶原（天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003）10 mg+维拉帕米（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021343）。2组术后均予以常规处理，予阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1、阿托伐他汀10 mg·d-1、低分子肝素4 100 IU 皮下注射，每天2次；根据病情进展情况酌情使用单硝酸异山梨酯、利尿剂等药物。

1.4 观察指标

1）TIMI 血流分级：0 级，无再灌注，既往闭塞血管远端无血流。1 级，少量造影剂可经过梗死相关动脉（IRA）狭窄远端，但无法完全充盈，造影剂消除速度和显影速度慢。2 级，IRA 远端可全面充盈，造影剂消除速度和显影速度慢。3 级，造影剂能够完全充盈 IRA 狭窄远端消失迅速；2）无复流：心外冠状动脉闭塞已被解除情况下缺血心肌微循环尚未恢复正常，术中血管开通后造影证实 TIMI 血流分级在 2 级以下，排除其他影响血流情况；3）校正的血流TMIMI帧数计数（CTFC）：造影剂达到IRA远端需要显影帧数，帧数越多，血流速率越慢，出现无复流概率越高。CTFC 的计数方法：首先使用造影剂使冠状动脉着色并作为第1帧，以每秒15帧的速度进行计数，末帧定义为造影剂进入远端血管并使特定的解剖标志显影，其中左前降支的解剖定位是远端心尖处，左回旋支的解剖定位是回旋支末端或粗大钝缘支远端，右冠状动脉的解剖标志是左室后支远端；4）心功能指标：急诊PCI术后第7天进行心脏彩超测定括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD），并于术后6个月随访心超测定左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）；5）肌钙蛋白（cTnI）及脑钠肽（BNP）：急诊PCI术后第3天常规进行cTnI以及BNP指标的监测[4]。

1.5 不良事件

记录2组PCI后6个月内出血事件及主要不良心血管事件发生情况[5]，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙龈出血、泌尿道出血、消化道出血及脑出血；主要不良心血管事件包括再发心肌梗死、心绞痛、再次血运重建、急性心力衰竭及病死。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，t检验，不符合正态分布的计量资料以及等级资料采用秩和检验进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组TIMI 血流分级比较

见表1。

表1 2组TIMI 血流分级比较（±s） 例

表1 2组TIMI 血流分级比较（±s） 例

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 例数 0级 1级 2级 3级对照组 69 3 11 24 31观察组 84 0# 5# 29# 50#

2.2 2组CTFC帧数计数比较

观察组CTFC帧数（30.73±4.01）帧，优于对照组的（35.68±5.57）帧（P＜0.05）。

2.3 2组术后心功能指标比较

见表2。

表2 2组术后心功能指标比较（±s）

表2 2组术后心功能指标比较（±s）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 例数 时间 EF/% LVEDD/mm对照组 69 第7天 57.38±6.27 48.39±5.21 6个月 58.14±5.87 53.08±3.86观察组 84 第7天 59.02±5.94 48.09±5.83 6个月 62.13±4.47# 50.26±5.67#

2.4 2组术后第3天cTnI与BNP变化情况比较

见表3。

表3 2组术后第3天cTnI与BNP变化情况比较（±s）

表3 2组术后第3天cTnI与BNP变化情况比较（±s）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 例数 cTnI/（ng·mL-1） BNP/（pg·mL-1）对照组 69 9.35±3.14 111.34±24.38观察组 84 7.75±3.61# 89.45±23.41#

2.5 2组术后6个月内出血事件及主要不良心血管事件比较

见表4，表5。

表4 2组术后6个月内出血事件比较 例

表5 2组术后6个月内主要不良心血管事件 例

3 讨论

目前急性心肌梗死的发病率呈现上升趋势[6]。急性心肌梗死主要是心肌缺血性坏死，即在冠状动脉病变的基础上发生如粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层导致一个或多个冠脉内血栓形成，导致冠脉血流阻断，出现一系列后续不良后果，其中30%～45%为急性ST段抬高型心肌梗死[7]。

急诊PCI是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死优化的一种选择方式，通过急诊PCI能够充分开放罪犯血管，使闭塞的冠状动脉再次出现前向血流，改善病变部位心肌血供，改善临床症状，减低急性心肌梗死相关并发症发作的风险[8]。冠状动脉无复流主要指造影显示罪犯血管未出现前向血流或血流速度较慢[9]，且急诊PCI后冠状动脉无复流发生率较高，其发生原因可能与急诊PCI反复球囊扩张导致脂质、血栓脱落至远端末梢堵塞微循环所致，无复流的发生易出现恶性心律失常、急性心力衰竭甚至猝死。研究[10]表明无复流是急性心肌梗死远期心血管事件的独立危险因素。

急性心肌梗死形成的血栓主要是由血小板及纤维蛋白组成。激酶原分子结构为411个氨基酸组成的糖链结构，具有高特异性的纤溶酶原激活物，研究[11]表明纤维蛋白在纤溶酶的作用下暴露E片段后，尿激酶原的催化活性能够提高450倍左右。尿激酶原被激活后促进纤溶酶的激活，纤溶酶激活后作用于纤维蛋白，从而使血栓迅速溶解[12]，减少了微小血栓堵塞微循环的可能。因此，通过冠脉内注射尿激酶原能够使脱落的微血栓尽快发生溶解，明显减少因抽吸或球囊挤压导致脱落的微血栓栓塞冠脉微循环的可能性，降低了急诊PCI术中无复流的发生概率。

急性心肌梗死发生后可导致白细胞数量较前增加，可堵塞远端微循环导致无复流情况的发生，同时β-氧化与三羧酸循环发生了削弱，NADH辅酶氧化还原酶的表达降低[13]。维拉帕米是一类钙离子通道拮抗剂，在发生无复流情况下，能够扩张远端缺血微动脉及较粗的小动脉，改善无复流症状，增加冠状动脉和旁支血管的氧及其他营养物质的递送，缓解心肌缺血造成的影响，能够部分促进缺血组织的糖酵解和肌氨酸的磷酰化，改善缺血心肌的远期预后。

冠脉内联合尿激酶原及维拉帕米注射后，对照组经急诊PCI发生3例无复流事件，观察组未有无复流事件的发生，2组比较有统计学意义（P＜0.05）；血流TIMI分级以及CTFC 2组对比均有统计学意义（P＜0.05），表明冠脉内注射尿激酶原及维拉帕米能够显著降低无复流的发生率，改善心肌血供。其机制可能为：1）尿激酶原催化纤溶酶作用于纤维蛋白，使PCI操作过程中堵塞微循环的微小血栓尽快溶解；2）维拉帕米扩张微循环，减少微小血栓堵塞微循环。

2组术后第3天cTnI及BNP复查对比有统计学意义（P＜0.05），其机制可能为冠脉内注射尿激酶原及维拉帕米改善末梢循环，使梗死部位的心肌细胞得到更多的营养物质，从而缩小梗死面积，改善心功能。2组术后6个月LVEF比较有统计学差异（P＜0.05），表明冠脉内注射尿激酶原及维拉帕米不能在短期内改善患者的射血分数，但是从长远角度来说能够改善患者的远期预后。2组6个月内出血事件未见统计学差异（P＞0.05），说明冠脉内注射尿激酶原及维拉帕米是安全可行的；6个月内主要不良心血管事件有统计学差异（P＜0.05），表明联合尿激酶原及维拉帕米冠脉内注射能够改善冠状动脉血流，保证心肌细胞的血液灌注，降低术后不良心血管事件的发生。