早期肠内营养支持对食管癌术后免疫功能及伤口愈合的影响

黄慧莹 广东省佛山市第一人民医院胸外科 528000

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，好发于中老年人群，以吞咽困难、乏力、消瘦为临床表现。手术是食管癌的主要治疗方式，手术对机体组织创伤大，加之麻醉药物残留、术中冲洗、组织牵拉的影响，术后患者多表现为分解代谢亢进，加重营养不良。营养不良可导致体重下降、免疫功能降低、术后恢复延长、生活质量下降，部分患者可由于严重的营养不良引发精神萎靡、反应迟钝、肌力下降等[1-2]，因此加强食管癌围手术期营养干预对术后恢复有重要作用。目前食管癌常用的营养支持方式包含肠内营养(Enteral nutrition，EN)及肠外营养(Parenteral nutrition，PN)，为更好保障食管癌患者术后营养供应，改善营养状况，本文前瞻性分析了我院采用早期EN在食管癌术后的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院胸外科2018年6月—2020年5月接收的食管癌患者64例作为观察对象。纳入标准：(1)均经手术病理学确诊为食管癌，并接受食管癌根治术；(2)18周岁<年龄<80周岁。排除标准：(1)其他恶性肿瘤、肿瘤远端转移；(2)严重心、肝、肾脏器官功能不全；(3)精神疾病、免疫功能缺陷；(4)甲状腺功能亢进、恶性高血压等慢性疾病；(5)结肠功能紊乱、结肠炎、慢性腹泻、功能性消化不良等肠道疾病。根据入组先后顺序采用奇偶数字表法分为对照组与研究组，每组32例。对照组：男18例，女14例；年龄49～73岁，平均年龄(62.80±7.19)岁；肿瘤TNM分期[3]：Ⅰ期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉风险分级[4]：Ⅰ级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级8例。研究组：男20例，女12例；年龄47～75岁，平均年龄(63.15±7.49)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉风险分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级16例，Ⅲ级9例。两组患者年龄、性别、TNM分期、ASA分级比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法 对照组术后采用PN支持。营养液：由我院营养科配置的术后专用营养液，每包含50%葡萄糖400ml、生理盐水600ml、30%脂肪乳 250ml、8.5%的乐凡命750ml、安达美(微量元素)10ml、格利福斯(有机磷酸盐)10ml，总液体量 2 020ml，蛋白质64g，非蛋白热卡1 750kcal，热∶氮比：167∶1，糖∶脂比：57∶43，每1ml营养液热卡量为0.87kcal。术后经中心静脉管缓慢泵入，连续干预7d。研究组采用早期EN支持，EN不足的热量及液体量，采用PN支持。EN：术中将CH10型鼻肠管置入十二指肠内，营养液与对照组一致，术后24h经鼻肠管注入500ml 5%葡萄糖氯化钠液体，滴注速度初始为20ml/h；术后第2日起经鼻肠管滴注营养液，滴注速度为30ml/L，滴注量为500ml，滴注前经鼻饲喂养泵加热至(38±2)℃，滴注后患者无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，逐渐增加滴注速度至80～100ml/h，滴注量逐渐增加至1 500～2 000ml，连续干预7d。

1.3 评价指标 (1)免疫功能：比较干预前及干预7d后的免疫球蛋白(IgA、IgG)及T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，取晨起空腹静脉血6ml，分装两个EDTA抗凝管，一管采用免疫浑浊法检测IgA、IgG水平；另一管采用美国BD公司生产的FASCantoⅡ流式细胞仪及配套试剂，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测T淋巴细胞亚群水平。(2)伤口愈合：Ⅰ级：伤口愈合良好，皮肤颜色正常，轻触无疼痛感，纱布干燥干净；Ⅱ级：伤口局部肿胀，皮肤红肿，伤口有轻、中度疼痛感，纱布渗液。Ⅲ级：伤口化脓，皮肤肿胀，伤口重度疼痛，纱布渗血渗液。评价时间为干预7d后。

2 结果

2.1 免疫功能比较 干预前，两组免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群水平比较无统差异(P>0.05)；干预后，研究组的IgA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组；差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者干预前后的免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群水平比较

2.2 伤口愈合指标比较 研究组伤口愈合状况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者伤口愈合指标比较(n)

3 讨论

食管癌术后护理的关键在于提供恰当的营养支持以改善机体免疫功能，预防或纠正由于术后应激反应导致的营养不良。PN是以往食管癌常用的营养支持方式，但PN可导致肠道黏膜萎缩、肠道屏障功能下降，更易引发术后免疫功能降低，增加术后感染风险。EN是模拟人体正常进食状态下的营养摄入方式，通过鼻肠管直通十二指肠，补充术后所需的热卡及营养物质；另外EN还可促进肠胃蠕动，保护肠道黏膜的屏障功能，促进术后肠动力恢复，保护肠道益生菌落，加速术后肠道功能恢复。目前早期EN的时机尚未有定论，从麻醉药代动力学考虑，食管癌术后小肠多于6～12h即可的恢复蠕动[5]，小肠的早期蠕动为EN提供了理论依据。蒋薛伟等[6]研究发现，食管癌术后24h、48h行EN支持，均可促进胃肠功能恢复；亦有研究[7]从术后12h即开始早期EN支持，更迅速地促进了术后恢复。考虑术前禁食、食管癌根治术创伤、术后麻醉药物残留、患者生理休息的影响，本组患者均于术后24h开始EN支持。

IgA、IgM是体液免疫的重要指标，IgM分布于血液中；抗原入侵后，IgM首先应答，后介导补体合成及分泌IgA，发挥体液应答作用，食管癌根治术后由于应激反应，炎症因子水平上升，引起体液免疫反应激活。T淋巴细胞亚群含量是T细胞介导细胞免疫的重要指标，其中CD3+细胞代表总T细胞，CD4+为辅助T细胞，CD8+为抑制性T细胞，CD4+与CD8+互相协调，维持细胞免疫反应、免疫平衡，CD4+/CD8+比值在正常范围发挥清除抗原的同时，又不损伤正常组织。本文结果显示，干预后，研究组的IgA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明早期EN支持可有效改善食管癌术后体液免疫功能及细胞免疫功能。食管癌术后免疫功能下降可导致术后感染、肿瘤细胞转移、切口感染。本组早期EN支持初始营养液滴注量并不大，约为患者需求量的25.0%，但即使低剂量的早期EN支持亦可发挥积极的肠道黏膜保护作用。朱刚等[8]对急性胰腺炎采用早期EN支持，首次EN采用能量需求的10%～20%鼻饲，后循序增加，有效降低了急性胰腺炎ARDS、MODS、感染及胃肠不耐受发生率，提升了CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平。

本文结果发现，研究组伤口愈合状况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示早期EN支持可促进食管癌术后切口愈合。原因主要有:(1) 早期EN支持改善了食管癌术后的营养状况，良好的营养状况可预防术后持续的高代谢状态，阻止蛋白质分解、加速蛋白质合成，蛋白质的合成对于切口愈合有至关重要的作用。(2)早期EN支持提升了食管癌术后的免疫功能，良好的免疫功能阻止外源性感染，抵抗及清除病原微生物或其他异物，促进切口愈合。(3)早期EN支持符合人体生理学特征，保护胃肠道黏膜，加速胃肠功能恢复，促进术后恢复，缩短术后制动时间，促进下地活动，进而减少氧化损伤，加速切口愈合。

总之，早期EN在食管癌术后应用，可提升患者免疫功能，促进切口愈合，是食管癌术后营养支持的重要选择。关于早期EN实施的时机、营养液滴注方案，仍旧有改善空间。