直肠充盈法在多探头超声检查诊断直肠前突中的应用价值

张文焕，张峰，崔延军，翟红丽，于明秀，王玉，李建宁，蒋雪梅

1山东中医药大学附属医院特检科，济南250014；2山东中医药大学附属医院放射科

直肠前突是因直肠下端前壁、直肠阴道隔或阴道后壁薄弱，在排便压力作用下直肠前壁向前膨出，主要表现为排便困难、排便不尽感和肛门坠胀、疼痛等，是导致出口梗阻型便秘的主要原因。X线排粪造影检查可动静态观察排便过程中直肠形态和功能变化，是诊断直肠前突的金标准［1］，但该检查辐射剂量大且软组织分辨力差。超声检查能够实时动态观察，软组织分辨率高且无创伤、无辐射，在前中盆腔疾病检查中得到广泛认可。近年来，超声检查在后盆腔疾病尤其是肛直肠疾病中的应用越来越多［2-5］。但因肠腔内容物和肠道气体干扰往往不能获得满意图像。本研究将耦合剂经肛门灌入直肠，排除肠内容物和肠道气体干扰，探讨了直肠充盈法在多探头超声检查诊断直肠前突中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月—2019年12月因便秘于山东中医药大学附属医院就诊，经询问病史、直肠指诊、X线排粪造影检查确诊为直肠前突患者38例，男5例、女33例，年龄26～75（48.28±0.39）岁，BMI 19.66～29.62（22.68±0.46）kg/m2。直肠前突诊断标准：排便困难，排便不尽感，肛门坠胀、疼痛；直肠指诊可触及直肠前壁向前凹陷的薄弱区，用力排便时更明显；X线排粪造影检查显示，直肠前壁呈囊袋状向前突出，钡剂通过肛管困难。排除直肠其他器质性病变者、既往有盆底手术史者以及无法配合研究者。本研究经山东中医药大学附属医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 超声检查方法 采用Pro Focus2202彩色多普勒超声诊断扫描仪，离线软件Ultra View，配备凸阵低频探头（探头频率3.5～5 MHz）、线阵高频探头（探头频率9～12 MHz）、腔内电子线阵探头（探头频率6～12 MHz），扫描深度90 mm，可360°自动旋转三维成像。

于X线排粪造影检查1周后，排空大小便后进行超声检查。患者取左侧卧位，屈髋屈膝，放松肛门，检查前30 min在超声检查医师指导下练习缩肛和Valsalva动作。超声检查医师于直肠充盈前，在探头上涂抹适量耦合剂，外覆乳胶套，配合患者动作，先用凸阵低频探头经会阴全面探查，观察直肠、膀胱、子宫等盆腔脏器位置以及随Valsalva动作的活动情况，留正中矢状切面图并测量最大Valsalva动作前后的肛直肠角和直肠前突深度；然后用线阵高频探头经会阴探查，重点观察会阴部肌肉在运动状态中的变化；最后将腔内电子线阵探头置于肛管内，将探头平面转至肛管前壁，取样框包含耻骨联合后下缘，启动三维容积自动成像模式，采集并储存静态三维图像，配合Valsalva动作，观察直肠壶腹部运动及相应阴道后壁和筋膜薄弱情况；在最大Valsalva状态下，再次启动三维容积自动成像功能，采集并储存三维图像。

取预热至35℃左右的耦合剂50 mL，置于专用注射器中，嘱患者放松肛门，按照直肠肛管的解剖走向，将耦合剂缓慢推入直肠内。按上述步骤依次用凸阵低频探头、线阵高频探头和腔内电子线阵探头重复探查并存图记录，对比在加入耦合剂前后图像和测量数值变化。女性患者必要时加做经阴道超声检查。

1.3 图像分析 所有图像由两位经验丰富的超声医师独立阅片，意见不一致时协商解决。直肠前突二维超声表现：Valsalva动作时直肠壶腹向前下方呈指状凸起，与肛管成近90°角。直肠前突三维超声表现：直肠前壁随Valsalva动作向前移位或膨出，直肠阴道隔厚度降低或回声不连续。测量最大Val⁃salva动作时直肠壶腹膨出最低点距肛管内括约肌水平沿线的垂直距离，将直肠前突分为3度：Ⅰ度<6 mm、Ⅱ度6～<13 mm、Ⅲ度≥13 mm。耦合剂充盈直肠可降低肠道内气体干扰，清晰显示直肠下段及其周围组织各层结构。

在Valsalva动作下，肛管直肠角不增大反而减小诊断为耻骨直肠肌综合征［6］。直肠黏膜向下流动甚至脱出肛缘诊断为直肠黏膜脱垂［7］。膀胱颈、宫颈向盆底的位移超过耻骨联合连线诊断为盆腔脏器脱垂［8］。尿道内口与膀胱颈部呈“漏斗”状改变诊断为尿道内口开放［9］。直肠冗长者可见直肠松弛且有皱褶。痔疮表现为直肠下段和（或）肛管黏膜局限增厚，呈囊实混合性蜂窝状，血流信号丰富呈“五彩镶嵌样”［10］。直肠阴道瘘表现为连通肛管与阴道的线条状气体高回声［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件，计量资料以±s表示，结果比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多探头超声检查与X线排粪造影检查对直肠前突及其并发症的诊断一致性分析 以X线排粪造影检查结果作为诊断直肠前突的金标准，38例患者中多探头超声检查确诊35例，准确率为92.11%。两种检查方法对直肠前突诊断的一致性较高（κ=0.736，P<0.05）。X线排粪造影检查共检出并发症74例次，多探头超声检查共检出98例次，结果见表1。

表1 多探头超声检查和X线排粪造影检查对直肠前突并发症的诊断效果比较（例）

2.2 多探头超声检查与X线排粪造影检查测量的直肠前突深度比较 选择两种检查方法共同确诊的35例直肠前突患者，X线排粪造影检查测量的直肠前突深度为（15.46±6.53）mm，直肠充盈前经会阴和经直肠多探头超声检查测量的直肠前突深度分别为（12.13±5.17）、（11.63±5.64）mm，直肠充盈后经会阴和经直肠多探头超声检查测量的直肠前突深度分别为（15.00±6.26）、（12.78±6.12）mm。直肠充盈后经会阴多探头超声检查测量的直肠前突深度与X线排粪造影检查比较差异无统计学意义（t=0.32，P>0.05），而直肠充盈前经会阴、经直肠以及直肠充盈后经直肠多探头超声检查测量的直肠前突深度与X线排粪造影检查比较差异均有统计学意义（t分别为2.47、2.74、1.79，P均<0.05）。

3 讨论

便秘是一种常见病、多发病，其发病率在世界范围内逐年增加［11］。便秘可分为功能性便秘和器质性便秘，而功能性便秘又可分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，最常见的是出口梗阻型便秘。有研究报道，直肠前突是导致出口梗阻型便秘的主要原因［12］。直肠指诊可发现大多数直肠前突，但无法准确判断直肠前突的部位和深度，甚至有些学者误认为阴道后壁脱垂就是直肠前突［13］，故需要影像学检查辅助诊断。准确模拟排便状态是影像学检查诊断直肠前突的前提。X线排粪造影检查在直肠充盈后坐位排便时摄片，完美地模拟了排便动作且能实时动态观察，是诊断直肠前突的金标准，但其较差的软组织分辨力限制了其对盆底软组织病变的诊断，同时因辐射剂量大，不能满足生育期人群和术后随访患者的检查要求。

超声检查具有软组织分辨力高、无辐射、可实时动态观察等特点，能够清晰地显示盆腔脏器及其周围组织结构以及随Valsalva动作的运动情况，可多体位、多角度重复检查。超声已广泛用于前中盆腔疾病检查，特别是女性盆底病变，如尿道内口开放、子宫脱垂等。但因肠腔内容物及气体干扰，超声检查无法获得满意的后盆腔图像，在后盆腔疾病检查中的应用较少。目前，国内外对盆底超声检查用于诊断直肠前突尚无统一观点。有研究认为，X线排粪造影检查与盆底超声检查诊断直肠前突具有高度一致性，建议盆底超声检查取代X线排粪造影检查［14］。但也有研究认为，两种检查方法对直肠前突的诊断具有明显的统计学差异［15］。

本研究将耦合剂经肛门灌入直肠，排除肠腔内容物和肠道内气体干扰，同时使下段直肠处于充盈状态，为模拟排便动作做好准备。患者取左侧屈膝蜷卧位，必要时可让患者蹲位，力求达到生理排便状态。在超声检查时，将探头轻轻置于会阴部且随着盆底下移而移动，尽量减少因探头压迫而造成的误差。在检查过程中发现，随Valsalva动作，盆腔脏器向后下方移位，直肠前突向前下方突出，前后横向力的作用远大于重力的影响。因此，体位因素并不是影响直肠前突诊断的决定因素，但在盆腔脏器脱垂、盆底疝、直肠黏膜脱垂的诊断中，蹲位检查时的检出率明显升高。经会阴超声检查结合Valsalva动作可对盆腔脏器脱垂作出诊断，经腔内超声检查结合三维成像可清晰地显示直肠下段和肛管层次、阴道直肠隔以及阴道后壁层次，会阴体及其周围软组织结构，可对痔疮、直肠阴道瘘、阴道壁囊肿等软组织病变作出诊断。多探头超声检查能实时动态观察Val⁃salva动作时直肠前突的过程，以及直肠前突部位、范围和相应肌层、筋膜损伤情况，可鉴别诊断直肠前突与会阴体过度运动。此外，三维超声检查还能清晰显示耻骨直肠肌环，可对耻骨直肠肌断裂作出诊断；通过测量盆膈裂孔面积，能够预测女性未来盆腔脏器脱垂的发生风险；通过观察前列腺全貌并测量前列腺体积，能够诊断前列腺相关疾病。

本研究结果发现，直肠充盈法多探头超声检查与X线排粪造影检查对直肠前突诊断的一致性较高；在多探头超声检查诊断直肠前突阴性的3例患者中，X线排粪造影检查均为轻度直肠前突，不排除超声漏诊的可能。本研究X线排粪造影检查发现并发症74例次，多探头超声检查发现98例次，多探头超声检查对并发症的检出率更高。但X线排粪造影检查对直肠内套叠、直肠黏膜脱垂等盆腔脏器脱垂的检出率要优于多探头超声检查，而多探头超声检查对痔疮、尿道内口开放、阴道壁囊肿等软组织病变的检出率要优于X线排粪造影检查。本研究还发现，直肠充盈后经会阴多探头超声检查测量的直肠前突深度与X线排粪造影检查比较差异无统计学意义，而直肠充盈前经会阴、经直肠以及直肠充盈后经直肠多探头超声检查测量的直肠前突深度与X线排粪造影检查比较差异均有统计学意义，提示直肠充盈后经会阴多探头超声检查测量的直肠前突深度更可靠。

综上所述，直肠充盈法多探头超声检查能够清晰显示盆腔脏器及其周围组织层次，对直肠前突诊断的准确率较高，可作为直肠前突的筛查方法之一。