浅谈“阴虚生内热”的机理及临床

李辉连 王国栋 张佑民

摘要：“阴虚生内热”的机理是因为中气不足这一先决条件，正是因为脾胃虚弱才会导致精血津液化生无源，才会阴虚，进而导致内热。对于阴虚内热正确的治疗应该是甘温除热，以内经“劳者温之”“损者益之”为准则。方用小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤等，以健脾胃为主、以补充谷气精微为辅、以上下交通为根本目的，才能起到立竿见影覆杯而愈的效果。

关键词：阴虚生内热;气虚发热;脾胃虚弱;中气不足;虚热

Abstract： the mechanism of "Yin deficiency generates internal heat" is due to the prerequisite of deficiency of middle Qi. It is the weakness of spleen and stomach that leads to the liquefaction of essence， blood and body fluid， yin deficiency and internal heat. The correct treatment of internal heat due to yin deficiency should be to remove heat with sweet and warm， and the principle of Internal Classic is to "warm those who work" and "benefit those who damage". The basic purpose of the prescription is to use Xiaojianzhong decoction， huangqi jianzhong decoction， Buzhong Yiqi Decoction and so on. The main purpose is to strengthen the spleen and stomach， supplement the essence of grain Qi， and make transportation between the upper and lower parts. Only in this way can the instant effect be achieved.

Key words： Yin deficiency produces internal heat; Fever due to Qi deficiency; The spleen and stomach are weak; Lack of moderate Qi; Asthenia heat

【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-023-01

1、对于阴虚生内热的不同认识。

《中医基础理论》教材中提到“阴虚则热”：阴虚，是指机体内精、血、津液等有形物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，机能虚性亢奋的病理变化。如五心烦热、骨蒸潮热、面红消瘦、盗汗、咽干口燥、舌红少苔、脉细数无力等，即是阴虚则热的表现。这是我们对阴虚内热的一般认识，然而《黄帝内经》中是如何描述“阴虚生内热”的？与我们对阴虚内热的一般认识是否相同呢？

《素问·调经论》中记载帝曰：“阴虚生内热奈何？”岐伯曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”从此段条文来看所谓的阴虚内热，并非我们一般所认为的由于机体精、血、津液等有形物质亏耗以及阴不制阳，导致阳相对亢盛而生的内热，而是由于机体中气不足而导致的发热，这才是导致内热的根本原因。

气虚为什么会发热？又为什么在内经中被称为阴虚生内热呢？我们认为，脾胃居中州，是气血升降之枢纽，脾胃又为后天之本，水谷精血化生之源。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”饮食进入胃之后，经过胃的磨化和腐熟，产生水谷精微，由脾气转输至肺，然后散布全身。只有脾胃功能正常，才能“水精四布，五经并行”。若“人饮食劳倦则伤脾”，脾气虚则不能将水谷精微上注于肺，因而肺气亦虚，肺气虚则肺的宣发肃降功能失常，上不能宣则上焦君火因不得水谷精微之济不能化血，心火相对亢盛于上，下不能降则下焦相火不得水谷精微之济不能生成水液，相火不藏浮越在外，因此精、血、津液等有形物质逐渐亏耗。上焦不行，下脘不通，上下不能交通，因此胃气相对亢盛，郁而化热。君火、相火、胃火此三者之热熏于胸中，因此产生内热。这就是本条文所说“阴虚生内热”的道理。

一般人对“阴虚生内热”的认识只停留在机体精、血、津液等物质亏耗阴不制阳层面，只看到五心烦热、骨蒸潮热、面红消瘦、盗汗、咽干口燥等表像，而没抓住中气不足这一根本因素。中医治病必求于本，没有认清疾病的本质，治疗焉能有效。

2、历代医家对“阴虚生内热”的发挥。

2.1 张仲景以建中汤治虚劳

汉代医圣张仲景在《金匮要略》血痹虚劳篇记载：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。其中的症状如出鼻血、遗精、手足烦热、咽干口燥等俱是阴虚内热的表现。而张仲景设小建中汤主治，“建中”者建立其中气也，具有强健中焦之意，是张仲景充分理解了黄帝内经“阴虚生内热”条文，而提出了具体的治疗方法，也符合黄帝内经“劳者温之”的治疗原则。“形气衰少”可加黄芪以补气之不足，又名“黄芪建中汤”;“谷气不盛”用炙甘草、生姜、大枣、饴糖来提供谷气化生之源;“上焦不行”用桂枝辛温入足厥阴肝经，行血分而达营郁，助脾升清，上行通心阳;“下脘不通”用芍药酸苦入足少阳胆经，走胆腑而泻郁热，助胃降浊，下行通肠腑。如此上下交通，水火既济，精血津液得以化生，内热除矣。

2.2 李东垣以“阴火”理论创补中益气汤

金李东垣根据内经“阴虚生内热”条文所述，首创“阴火”之说。在其所著《脾胃论》中饮食劳倦所伤始为热中论篇记载：脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也。此阴火即内经“胃气热，热气熏胸中，故内热”之谓也。因此设立治法“当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火則愈矣”，创立了甘温除大热的代表方“补中益气汤”。李东垣独重“脾气散精，上归于肺”这一观点，用黄芪、人参健脾益气，叶天士云：黄芪，禀地和平之土味，入足太阴脾经，气味俱升。人参，禀的中正之土味，入足太阴脾经，气浓于味，阳也。脾得二者之助则脾旺而气足。柴胡、升麻轻清升散，提下陷之气，发郁闭之阳，协助脾将胃中水谷精微上输于肺。当归味厚而质润，能和营养血;白术味甘而多汁，能健脾生津。此二者为气血化生之源。陈皮理脾胃失常之气机，畅通中焦枢纽。甘草既能健脾胃，又能调和诸药，使其各奏奇功。使脾升胃降，气机升降得复，才可热退身安。

2.3 陈修园观炉火所得以土养之而焰自息之理

清陈修园时常想，阴虚之治，已有成法，王冰所谓“壮水之主，以制阳光”，道理虽然讲的通，然而用之多不效，其故何欤？有一天他观炉火做饭，开始的时候用大火煮，等到饭快要熟的时候，就要用灰将火掩埋，然后饭就会慢慢熟透而不会焦黑。由这一现象得知以灰养火，得火之用而无火之害。于人体而言，五志之火内燃，温脾之土以养之，而焰自息，方用小建中汤，虚甚加黄芪，火得所养而不燃。小建中汤君以饴糖、甘草，本稼穑作甘之味，以建立中气，即内经所谓“精不足者补之以味”是也，又有桂、姜、枣之辛甘，以宣上焦阳气，芍药之苦泄，于土中泻木，使土木无忤，而精气以渐而复。所以陈修园认为，阴虚者，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生精，而复其真阴不足。

2.4 黄元御独重中气创黄芽汤以补之

中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。黄元御形象的把中气比作枢轴，把其余四脏比作轮，轴转才能轮行，由此可见中气的重要性。脾为己土，以太阴而主升，;胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。考阴虚之由，缘于胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚。然胃土不降，全因脾湿，所以黄元御说：十人之中，湿居八九不止也。因此不能滋阴更助其湿，不能泻火伐消中气。设黄芽汤以补中气。中气之治，崇阳补火则宜参、姜;培土泻水则宜甘、苓。中气足则脾能散精上归于肺，胃又能将其降下化阴而伏阳，此阳生阴长之意。

3、“阴虚生内热”的临床治疗。

对于阴虚内热的治疗，我们首先想到的是“壮水之主，以制阳光”滋阴清热之法，常用的方剂有六味地黄丸、知柏地黄丸等，常用的中药有熟地、生地、玄参、麦冬、石斛、玉竹等。这些药物有一个共同的特点就是滋腻，妨碍脾胃运行，更因其具有寒凉之性，能够伤到脾胃。因此不仅不能起到治疗作用，反而会加重病情。那么什么情况下可以应用这些药物呢？这些药物在温热病中常用，如犀角地黄汤、清营汤等，应用于内有实热且脾胃不虚的情况。

“阴虚生内热”的机理是因为中气不足这一先决条件，正是因为脾胃虚弱才会导致精血津液化生无源，才会阴虚，进而导致内热。对于阴虚内热正确的治疗应该是甘温除热，以内经“劳者温之”“损者益之”为准则。方用小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤等，以健脾胃为主、以补充谷气精微为辅、以上下交通为根本目的，才能起到立竿见影覆杯而愈的效果。然而现代很多书籍竟将“阴虚内热”列为以上方剂的禁忌症，实在是可悲可笑！

试举两则名家医案以说明建中汤、补中益气汤对于阴虚生内热的治疗效果。

李凤翔医案：患者，女，5岁，3个月来下午低热，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，日1次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常，诊为虚劳。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后，热退神增，精神转佳。7剂后复诊，仍有低热，依方继服14剂。

刘渡舟医案：马某，女，74岁。午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲，然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白，脉大无力。病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用李东垣“甘温除大热”之法。处方补中益气汤：黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，诸证皆愈。

以上两则名家医案，主诉都是午后发热，一个用小建中汤加味，一个用补中益气汤原方，均皆治愈，方虽不同，其理一也。

王某，女，30岁，主诉：手足心发热3年余，伴有心烦失眠，不思饮食，身体消瘦，身软无力，月经量少，舌红少苔，脉细无力。治疗以小建中汤加黄芪、人参。黄芪18g，人参6g，白芍18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜15g，大枣12g，生麦芽20g。先服7剂，药后自我感觉手足心发热减轻，身软无力改善，效不更方，继服14剂，诸症皆减。

郑某，女，60岁，主诉：持续性低热15天，测体温大多在37.5℃左右，伴神疲乏力，食少纳差，口干咽燥，心中烦热，体型偏瘦，舌淡红，苔薄微黄，脉细数。以补中益气汤原方治疗，黄芪18g，人参6g，白术9g，炙甘草9g，陈皮9g，升麻6g，柴胡6g。服药7剂，药后体温逐渐恢复正常，乏力纳差改善，口干咽燥亦减轻。

以上两则是余所治之医案，其中主要着眼点应在神疲乏力，不思饮食，身体消瘦等症状上，见到这些症状就应该想到脾气虚、中气不足，即可用建中汤、补中益气汤治疗，虽不能百发百中，亦不远矣。若只见到低热，手足心热，心烦失眠，口干咽燥等虚热之像，用滋阴降火之生地、玄参、麦冬、知母、黄柏等寒凉之药治疗，只会更伤脾胃，越治越重，疗效相去甚远。

参考文献：

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[2]张仲景.金匮要略【M】北京：人民卫生出版社，2006

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[5]清·黄元御.四圣心源【M】北京：中国中医药出版社，2019

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