老年住院鼻饲患者发生吸入性肺炎的临床特征及防治策略

徐铭蔚 刘荣 王长捷

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-012-01

吸入性肺炎是常见的因误吸胃内反流的食物、固体或鼻咽喉部的分泌物等引发的化学性肺炎。流行病学调查显示长期卧床患者因缺乏日常运动，导致肢体活动能力严重下降，加之咳嗽反射和吞咽功能减退，极易在进食过程中发生误吸而导致肺部感染[1]。老年患者住院期间发生吸入性肺炎，可使患者住院时间延长，影响治疗效果的同时使患者经济负担加重[2]。大部分老年住院患者合并多种基础疾病导致长期卧床，生活不能自理，伴吞咽障碍者需要鼻饲饮食来提供营养[3]，但此类患者鼻饲过程中容易出现食物反流、呛咳，吸入性肺炎的发生率很高，甚至窒息的风险也很高，有文献显示老年人吸入性肺炎占住院老年肺炎患者中约15%-23%，其病死率高达40-60%[4]。因此，如何降低患病率及病死率，改善老年住院患者的预后是非常必要的。现将我科收治的30例老年鼻饲患者吸入性肺炎的临床资料总结回顾分析，以探讨其临床特征并为本病的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般材料：选取2018年7月-2019年7月期间我科收治的老年鼻饲吸入性肺炎患者30例。

1.2研究对象

1.2.1入选标准：

（1）年龄≥60岁（2）有明确误吸或存在吞咽功能障碍的鼻饲患者（3）参照相关诊断标准[5]：①有进食、饮水呛咳史，有餐后反流史，咳出的痰内有食物残渣②伴有反复咳痰、发热 及咳嗽症状，有肺部湿啰音、干啰音③影像学检查提示： 双侧或单肺不规则片状边缘模糊影等炎性浸润表现，支气管镜检查发现：支气管或气管内有食物残渣④外周白细胞计数< 4 × 109 /L 或>10×109 /L（4）除外肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺結核及肺血管炎等疾病。

1.2.2排除标准：（1）无细菌学培养结果者（2）无胸部影像学检查结果者（3）有证据表明肺部病变由非感染性疾病所引起。

1.2.3治疗后判断标准：（1）体温正常≥3天（2）咳嗽、咳嗽、呼吸困难症状消失（3）双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音（4）外周血白细胞及中性粒细胞正常（5）影像学提示病灶消失。同时满足（1）及上述条件中的任意两条为治愈;满足任意两条为好转。

1.3病原菌

对所有的病原菌检验阳性的病例，如每低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞;自细胞

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计学检验。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率或构成比表示。

2 结果

2.1基本资料

入组的老年鼻饲患者吸入性肺炎30例，男22例，女8例。年龄60～92岁，平均年龄（74.3±6.3）岁。

2.2基础疾病

30例老年鼻饲患者吸入性肺炎中合并包括：脑梗塞22例（73.3%）、脑出血例1（3.3%）、帕金森氏病4例（13.3%）、老年痴呆10例（33.3%）、高血压23例（76.7%）、2型糖尿病14例（46.7%）、冠心病11例（36.7%）、慢性阻塞性肺疾病12例（40.0%），其中合并3种及以上者有22例（73.3%）。

2.3临床表现

不同程度的发热20例（66.7%），咳嗽、咳痰症状25例（83.3%），精神萎靡/纳差9例（30.0%），不同程度的呼吸困难4例（13.3%）;肺部体征：听诊：呼吸音减弱2例（6.7%），干性啰音1例（3.3%），湿性啰音25例（83.3%），干湿性啰音2例（6.7%）

2.4辅助检查

2.4.1实验室检查

血常规：白细胞计数>10*109/l者有20例（66.7%），中性粒细胞百分比>70%者有17例（56.7%），C-反应蛋白>10mg/l者有28例（93.3%），降钙素原>0.5ng/ml者有13例（43.3%）

2.4.2血气分析

行血气者共有22例，I型呼吸衰竭10例（45.4%），II型呼吸衰竭2例（9.0%）;其余10例（45.4%）血气分析正常。

2.4.3致病菌

肺泡灌洗液检出病原菌49株，革兰氏阴性杆菌43株：铜绿假单胞菌10株、肺炎克雷伯杆菌9株、大肠埃希菌2株、鲍曼不动杆菌13株、嗜麦芽寡养单胞菌4株、其他5株;革兰氏阳性球菌4株：肺炎链球菌4株、金黄色葡萄球菌4株;真菌2株，包括白色假丝酵母菌 2株。

2.4.4影像学表现

X线检查者5例（16.7%），胸部CT检查者25例（83.3%），其中胸部CT提示存在渗出性病灶/病灶较前增多者24例（96.0%），胸腔积液者4例（16.0%）。

2.5治疗及转归

30例患者给予吸氧、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗的基础上，尽早寻找病原菌，给予初始经验性抗生素治疗，待培养及药敏结果回报后，再根据药敏调整抗生素的选择，如联合抗厌氧菌药物、抗真菌药物。30例老年吸入性肺炎患者因患者咳嗽反射差、痰液黏稠、分泌物不易引流，评估心肺功能后采用支气管镜吸痰及冲洗治疗，并留取肺泡灌洗液培养。其中初始抗感染治疗，采用联合应用抗生素者17例，单独应用一种抗生素者13例，其中病情未有效控制的需根据药敏结果更改或联合一种及以上抗生素者10例。转归治愈2例，好转26例，死亡2例，死亡率为 6.7%，死亡病例均合并3种及以上基础病，病原菌有2种及以上。

2.6喂养方式

30例患者的喂养方式以胃留置鼻饲为主，共28例（93.3%），而胃留置鼻饲+微量泵的患者均只有2例（6.7%），在基础治疗和抗感染治疗后对喂养方式进行调整，胃留置鼻饲的比重有所下降，但仍占主导地位，有18例（60.0%），而胃留置鼻饲+微量泵增加至10例（33.3%），空肠留置鼻饲2例（ 6.7%），无胃造瘘、胃肠造瘘者。

3 讨论

1、老年鼻饲患者吸入性肺炎的临床特点：①起病隐匿，多由隐性误吸引起，不易被发现，直至患者出现全身症状或肺部体征时开始检查和治疗延误病情，增加病死率;②症状不典型： 起病多表现为精神萎靡、纳差、乏力、呕吐、腹胀、腹泻、气短、喘息、呼吸困难、意识障碍等;③不同程度呼吸困难：由于肺炎导致肺组织的炎性渗出，影响肺组织通气和换气功能，引起患者不同程度的呼吸困难，本研究血气分析观察到I型呼吸衰竭10例（45.4%）;④实验室检查：本研究组中血象的改变以CRP和中性粒细胞百分比升高为主;⑤影像学：大多患者的感染部位多在双侧下肺，胸部影像学早期多可见片状阴影，且多为双肺感染，可出现胸腔积液表现。虽然胸部影像学表现缺乏诊断的特异性，但仍是发现肺部异常最有效的辅助诊断方法之一;⑥病原学：患者因基础疾病多、免疫功能低下、住院时间长等因素致病菌以混合感染最为常见，真菌感染多考虑继发性，可能与患者有多种疾病并存、机体的免疫低下、长期住院治疗、较长时间使用广泛抗菌药物，使体内正常菌群失调所致[7]。本研包括究治疗中检出病原菌49株，革兰氏阴性杆菌43株;革兰氏阳性球菌4株;白色假丝酵母菌 2株。

2、老年鼻饲患者吸入性肺炎的防治：⑴预防：老年胃食管反流患者食管括约肌松弛、正常解剖结构改变，胃食管生理屏障消失，诱发胃潴留、呛咳和食管反流等问题[8]。临床对无法正常进食患者实施鼻饲以改善患者营养状态和预后，而鼻饲时对患者咽喉部产生刺激，导致患者出现恶心、呕吐及呛咳等症状，若鼻饲量大且间隔时间短也易造成胃内容物反流，导致发生吸入性肺炎[9]。长期卧床患者若进食时体位选择不当，也极易导致吸入性肺炎的发生 [10]。因此，预防措施对老年鼻饲患者吸入性肺炎的发生尤为重要，针对以上影响因素我科 ①加强陪护人员的健康教育，口腔护理，根据病人情况制定个体化鼻饲次数及鼻饲量，抬高 30°-45°，进食后保持2h坐位以减少胃食管反流②适当给予促胃动力药③使用微量泵控制营养液的滴速④评估不能拔除胃管者时可建议行胃造瘘或空肠留置鼻饲管。本研究发现在基础治疗和抗感染治疗后对喂养方式适当的调整，胃留置鼻饲的比重有所下降，但仍占主导地位，有18例（60.0%），而胃留置鼻饲+微量泵增加至10例（33.3%），空肠留置鼻饲2例（ 6.7%）。⑵治疗：有明显误吸史者应尽快吸痰或气管镜吸引误吸物，保持气道通畅，因痰/肺泡灌洗液培养时间需3-5天，故应给予初始抗感染治疗，主张经验性联合使用广谱抗生素治疗[11]。本研究初始抗感染治疗采用联合应用抗生素者17例，单独应用一种抗生素者13例，其中病情未有效控制需根据药敏结果更换或联合应用一种及以上抗生素者10例。⑶预后：吸入性肺炎患者死亡率高，治愈率低。30例患者中治愈2例，好转26例，死亡2例，死亡率为 6.7%，死亡病例均合并3种及以上基础病，病原菌有2种及以上。

结论：老年住院鼻饲患者吸入性肺炎在临床中较为常见，但起病隐蔽，存在诸多危险因素，由于缺乏典型的临床症状及影像学表现，容易被漏诊，且病情进展快，病死率高，所以早诊断、早治疗非常重要，因此临床应重视老年患者住院期间吸入性肺炎临床观察及评估，尽早预防和治疗，对减少吸入性肺炎的发生意义重大。

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