腹腔镜辅助胆道镜下胆总管切开取石的临床应用价值

范方敬

（广西贺州市中医医院，广西 贺州）

0 引言

胆总管结石属于常见、多发性疾病，患者表现为腹部不适、发热等症状，其病因复杂，单纯性药物治疗效果欠佳，还可能导致病情复发、胆总管癌变，因此建议符合手术取石指征患者采取手术治疗[1]。LC（腹腔镜胆囊切除术）是目前切除胆囊的主要方式，早期临床上将胆囊合并胆总管结石作为腹腔镜术禁忌证。但近些年外科医师临床经验积累及腹腔镜技术不断进步，腹腔镜辅助胆道镜下胆总管切开取石术逐渐得到了大家的认可[2]。胆总管结石传统开腹术无疑是创伤最大的，患者术后感染风险更高、还需带T 管、恢复过程也更加缓慢。现就我院收治的胆总管结石患者的临床手术治疗资料进行归纳，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年12月我院收治的18例胆总管结石的患者纳入观察组，给予腹腔镜辅助胆道镜下胆总管切开取石手术治疗。选择同期收治的20例胆总管结石患者纳入对照组，给予开腹胆总管切开取石术治疗。两组研究对象入组时均经CT、超声等确诊，结石直径1.2～2.2 cm。对照组：男女比例11:9；年龄42～67岁，平均（59.8±1.7）岁；单发结石5例、多发结石15例。观察组：男女比例11:7；年龄42～67岁，平均（58.8±1.3）岁；单发结石3例、多发结石15例。两组具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组为开腹取石术，仰卧位、全身麻醉，于右腹直肌切开皮肤、皮下组织，让胆囊能充分暴露，切除胆囊。胆总管切开后以取石钳取石。术毕留置腹腔引流管、T 型胆总管引流管，自T 型胆总管引流管注入生理盐水100 mL，观察未见胆总管切口瘘液，解除气腹，缝合切口，术后积极抗感染。观察组则采取腹腔镜辅助胆道镜下切开取石术，仰卧位、全身麻醉。以四孔法穿刺，气腹后置入所用器械。在镜下游离胆囊管，夹闭胆囊动脉、牵压十二指肠，选择无血管处游离、切开胆总管1.2～2.5 cm，电凝止血切口部位。经操作孔将鸭嘴钳置入，镜下探查胆总管，以鸭嘴钳将结石取出。缓缓置入纤维胆道镜探查结石残留情况，若存在残留结石则以胆道镜取石网篮取净残留结石。术毕，以生理盐水将胆道冲洗干净，腹腔引流管、T 型胆总管引流管，缝合切口，术后积极抗感染。

1.3 观察指标

观察两组患者手术用时、手术出血量、并发症发生率、术后肛门排气时间及住院时间等指标。并发症主要指切口感染、胆漏、肠黏连等。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 17.0 软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者手术用时（90.5±10.5）min、术后肛门排气时间（15.6±2.3）h、及住院时间（6.2±0.8）d 均明显短于对照组手术用时（98.3±11.3）min、术后肛门排气时间（20.8±2.1）h、及住院时间（7.8±0.9）d，手术出血量（10.5±5.7）mL 明显少于对照组手术出血量（20.5±7.2）mL，差异显著（P＜0.05）；观察组术后2 d 6例完全恢复、术后3 d 12例完全恢复，对照组术后2 d 5例完全恢复、术后3 d 10例完全恢复，术后4 d 5例完全恢复。观察组完全恢复平均时间（2.1±0.3）d 明显短于对照组恢复时间（3.2±0.8）d（P＜0.05）；观察组出现1例切口感染，对照组出现3例切口感染，在及时有效处理后均顺利出院。观察组并发症发生率5.56% 明显低于对照组并发症发生率15.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者观察指标比较较[,n(%)]

表1 两组患者观察指标比较较[,n(%)]

3 讨论

胆总管结石属于常见的一种胆道外科疾病，临床表现也多种多样，如胆总管梗阻、胆管炎等，在结石清理之前还会反复发作。胆道梗阻与病情进展速度、病情程度、胆道感染程度、肝脏受损、并发症等有关[3]。早期患者临床表现不突出，也容易被忽视，之后病情进展可表现出腹痛、门静脉高压症、肝硬化、肝功能衰竭等，严重者还有生命危险。虽然胆总管结石并非恶性疾病，但其自身无法自愈，需及时采取干预措施，避免病情进展[4]。

临床治疗中选择科学有效的取石方法是提高治愈率、减少并发症的关键。以往临床外科主要选择开腹取石术来治疗胆总管结石患者，但开腹手术创伤极大、并发症发生率也高，对患者恢复不利[5]。近些年临床腹腔镜技术的应用不断推进，其镜下操作更加精细、准确，现已被广泛应用，包括用于治疗胆总管结石。腹腔镜取石手术的主要优势在于：①无需开腹，能完整保留十二指肠乳头结构，避免其生理结构被破坏[6]；②腹腔镜辅助胆道镜下手术取石操作范围更大，取石范围包括二级肝管、肝总管至十二指肠乳头，并同时运用胆道镜取石网篮彻底清除胆总管结石，因此结石清除率极高；③胆囊炎性反应、泥沙样结石残留者留置T 管，能避免胆漏发生，还方便术后清洗胆道、T 管造影；④与开腹手术相比，腹腔镜术对患者的损伤更小、术后并发症问题更少[7]。目前，有关腹腔镜、胆道镜取石术的适应证并未进行统一规定，一般认为结石直径1 cm 以上或4 个以上多发结石患者、囊管狭长或弯曲患者、胆总管远端结石者可选用该术式[8]。在术中，胆道镜能直接探查和评估胆管病变局部，在手术操作时也不会伤及机体正常组织，对胃肠道、胆总管的损伤比较小，手术安全性高，术后恢复也快，尤其是对高龄患者更有益。同时，该手术下结石清除率高，避免结石残留复发。本组研究结果表明，与对照组相比，观察组手术时间及住院时间更短，术中出血量更少，术后肛门排气时间及肠道功能完全恢复时间更早，且并发症也更少。

综上所述，针对胆总管结石患者手术治疗，可优先选择腹腔镜辅助胆道镜下胆总管切开取石术，能提高临床治疗效率，值得推广使用。