中国医务人员工作场所暴力发生率及其危险因素的横断面研究

王晶晶，吕 晖，邢晓琳，任文杰

1新乡医学院公共卫生学院，河南新乡，453003； 2新乡医学院健康中原研究院，河南新乡，453003； 3新乡医学院管理学院，河南新乡，453003

医院工作场所暴力是指卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战[1]。根据暴力来源不同，医院工作场所暴力又可分为源自患方的外部暴力和源自医院组织的内部暴力，本研究关注的是源自患方的外部暴力。

无论是发达国家还是发展中国家, 医院工作场所暴力都是一个严重的问题，且大部分暴力行为源自患方[2]。尽管各国的流行特征不尽相同，但其发生率普遍在50%以上[3]。Pompeii等人对2000-2010年间17篇相关文献的综合分析结果表明，调查的医务人员中，言语暴力的发生率为22%-90%，肢体暴力威胁的发生率为12%-64%，肢体攻击的发生率为2%-32%[2]。而国内面向护士群体的一项研究显示，非身体暴力发生率在63.65%-71.90%，身体暴力发生率在7.80%-25.77%[4-6]。

频繁发生的源自患方的医院工作场所暴力不仅会扰乱正常的医院诊疗秩序[7]，影响医疗卫生服务的质量，由此造成的日益恶化的职业环境还会严重影响医务人员的从业意愿，在一定程度上导致其离开医疗卫生行业，这无疑会使我国卫生人力资源不足的问题雪上加霜。2008-2013年获得医师执业资格的60万人中，只有1/6选择在医疗机构注册从业，剩下多达50万名合格的年轻医生选择放弃执业[8]。愿意子女从医的医师比例已从2002年的10.89%降至2011年的6.83%[9]。

因此，加强对于医院工作场所暴力行为的调查研究，探索其发生规律、影响因素，并据此制定切实有效的干预策略以逐步重塑医患双方的信任与合作，对于顺利推进我国医药卫生体制改革、保障我国医疗卫生事业健康发展具有重要现实意义。本研究对2017年7月至2018年7月间，我国医务人员源自患者的外部暴力状况开展流行病学调查，对暴力行为发生率及危险因素进行分析，从而为有效的干预策略提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究采取多阶段分层随机抽样方法，综合考虑地区空间地理位置、经济发展水平和医患纠纷调解的发展水平，最终选取贵州、河南和山东作为代表中国西部、中部和东部的样本省份。在各省分别选择经济发展水平高、中、低的地级市各1个，并在每个地级市随机选取一、二、三级医院各2家。一级医院每家随机抽取护士、医生各10人，管理人员各5人，二、三医院每家分别随机抽取护士、医生各30人和管理人员各20人。采用事先设计好的调查问卷对其开展现场调查。本次共调查了43家医院，共发放调研问卷1593份，实际回收有效问卷1588份，有效率为99.7%。

1.2 研究方法

通过梳理国内外相关文献确定影响因素，设计调查问卷。问卷调查内容主要包括医务人员的个体特征、工作特征、遭受工作场所暴力的频次、程度及经历等；通过借鉴国内外设计成熟的暴力危险量表、布罗赛特暴力风险评估量表、MMPI暴力倾向量表等，结合医患互动的内容和特点，设计测量患方暴力倾向的量表，并采用Likert 5级评分。

1.3 统计学方法

利用EpiData 3.0 建立数据库，双人录入数据后将其导出为Excel 2016文件。应用SPSS 24.0进行统计学分析。用描述性分析方法描述研究对象的基本情况及医院工作场所暴力的流行特征；采用相应的参数或非参数统计方法，根据医方样本人群的个体特征及社会认知对其遭受工作场所暴力的情况进行单因素分层分析；在单因素分析的基础上，通过多因素logistic回归筛选医方样本人群遭受工作场所暴力的危险因素。

2 结果

2.1调查对象的基本情况

本次调查中三级医院医务人员比例最大，占比55.5%；女性占75.2%；小于30岁占比较高，为52.2%；工作年限在十年以下占比68.9%；已婚占比65.9%；具有本科学历的占比54.5%；内科占比最高，为28.5%。在过去的一年里，有50.2%的医务人员遭受过暴力。经卡方检验发现，遭受暴力组和未遭受暴力组在医院级别、工龄、婚姻状况、文化程度、岗位、科室、对患方卫生行业印象的判断、对医患关系的评价、对患方态度的认知及对暴力伤医行为的看法的差异具有统计学意义(P<0.05)；而在性别和年龄的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同特征及社会认知的调查对象遭受暴力的分布情况

2.2 调查对象遭受不同类型暴力的分布情况

本研究将暴力类型分为非身体暴力(无身体接触，如辱骂、恐吓、威胁等)、轻微肢体暴力(没有使用器械且未造成明显损伤，如推搡、踢踏、捶打、揪头发等)和严重肢体暴力(如使用棍棒、刀等器械或造成明显损伤)。研究发现，2017年7月至2018年7月，有50.2%的医务人员遭受过至少一次非身体或身体暴力。发生最多的暴力类型是非身体暴力，其次为轻微肢体暴力和严重肢体暴力，占比分别为49.2%、8.6%和1.8%。见图1。

表1(续)

图1 2017年7月至2018年7月调查对象遭受不同类型暴力的分布情况

2.3 医院工作场所暴力的多因素非条件logistic回归分析

以是否遭受暴力为因变量，将10个影响因素引入logistic回归分析。结果显示，仅所在医院级别、科室、对患方卫生行业印象的判断、对医患关系的评价、对患方态度的认知及对暴力伤医的看法等自变量对于是否遭受暴力的影响具有统计学意义(P<0.05)；三级医院和二级医院的医务人员遭受暴力的风险分别是一级医院的1.564倍和1.528倍；内科、外科、妇科及儿科的医务人员遭受暴力的风险分别是行政后勤科的2.171倍、2.346倍、2.311倍和2.694倍；认为患方对卫生行业印象不好和一般的医务人员遭受暴力的风险分别是认为患方对卫生行业印象好的1.887倍和1.378倍；认为医患关系紧张的医务人员遭受暴力的风险是认为医患关系和谐的1.520倍，认为患方对其态度不尊重和一般的医务人员遭受暴力的风险分别是认为患方对其态度尊重的2.186倍和1.337倍；认为暴力伤医行为应该谴责及严惩的医务人员遭受暴力的风险是那些表示无法判断的医务人员的1.823倍。见表2。

表2 医院工作场所暴力的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 医务人员遭受暴力的发生率总体较高

尽管各行各业均有工作场所暴力的发生，但国内外的相关研究显示，医疗场所发生暴力的风险远远高于其他工作场所。本次研究结果显示，在过去一年里，被调查对象中50.2%的医务人员曾遭受过至少一次非身体或身体暴力，这低于郑雨晴等面向某三甲医院医护人员的研究(66%)[10]和ZHANG等面向护士的研究(68.31%)[6]，但却高于对埃塞俄比亚(26.7%)[11]和尼日利亚(39.9%)[3]两国的研究。至于医务人员遭受暴力的类型，本研究结果显示，医务人员遭受非身体暴力、轻微肢体暴力及严重肢体暴力的发生率分别为49.2%、8.6%和1.8%，显示非身体暴力是暴力最常见的方式，这与其他相关研究一致[6, 12-16]。

3.2 所在医院级别及科室对医务人员遭受暴力的风险具有显著影响

医院工作场所暴力的发生是由多方面因素导致的。本研究发现，医院级别越高，其暴力发生率越高，Shi等的研究也验证了此点[4]。本研究发现三级医院和二级医院的医务人员遭受暴力的风险分别是一级医院的1.564倍和1.528倍。这可能与我国患者就医倾向性有关，患者往往更倾向于去级别高的医院寻求诊疗。医院的患者流量过大，使得治疗时间有限，导致沟通交流机会少，加之患者对高级别医院期望高，故一旦诊疗过程不畅，则易发生暴力冲突。此外，研究发现暴力的发生率与医务人员所处的科室相关。Shi等发现急诊科护士遭受暴力的可能性是其他科室的近三倍[4]，而Mantzouranis等发现针对内科医生的暴力发生率很高[16]。本研究发现，内科、外科、妇科及儿科的医务人员遭受暴力的风险分别是行政后勤科的2.171倍、2.346倍、2.311倍和2.694倍。相比行政、后勤科室，内科、外科、妇科和儿科的医务人员需与患者直接接触，这就造成其暴露的风险较高，一旦患者就医不满可能直接与医务人员发生冲突，甚至使用暴力。因此，加强对高风险科室的暴力防控就尤为重要，如可通过加强安保人员的巡逻，在医生办公室设置警报铃，成立紧急行动小组等措施来干预暴力的发生。

3.3 遭受暴力的风险与医务人员的社会认知密切相关

社会认知理论认为，认知是个体行为的基础，个体的社会行为是社会认知过程中作出各种裁决的结果[17]。本研究将医患互动过程中医务人员的社会认知界定为医务人员对患方就医行为的判断和对医患关系的评价。研究发现，具有患方对卫生行业印象不好、患者对医务人员不尊重、医患关系紧张、暴力伤医行为应受严惩等相对负面社会认知的医务人员，其遭受暴力的风险显著高于其他医务人员，这在一定程度上反映和折射出社会认知与暴力冲突之间的交互作用关系，遭受暴力的经历会给医务人员造成心理上的负面影响，从而使其对医患关系产生消极评价，并在诊疗活动中对就医患者产生更多的警惕和戒备，如增加防御性诊疗行为而尽量减少与患方的正面接触与沟通，而这又会增加产生医患矛盾或冲突的潜在风险，从而使得医患关系陷入一种恶性循环的状态。对此，应全面加强对医务人员特别是具有遭受暴力经历的医务人员的心理疏导、人文关怀和沟通技巧培训，帮助医务人员对职业环境、患方行为与心理及医患关系建立客观理性的认识和积极乐观的心态，提高医务人员开展有效沟通、稳定患者情绪与处理突发事件的技巧与能力，为逐步改善医患关系提供保障。