儿童重症腺病毒肺炎的危险因素分析

洪 燕，宋永玲，王 强，龚 云，沈 君

（广州市妇女儿童医疗中心急诊科，广东 广州 510000）

腺病毒是儿童呼吸道感染的常见病原体之一，约占呼吸道感染的5%～7%［1］。多数儿童的腺病毒肺炎表现为自限性，但部分重症肺炎可表现为呼吸窘迫甚至于发绀、意识模糊，可能需要重症监护，死亡率高，幸存者也常有各种程度的后遗症［2］。因此重症腺病毒感染的早期识别及诊断非常重要。本研究通过回顾性分析腺病毒肺炎患儿的临床资料，旨在探讨重症腺病毒肺炎的危险因素并进行针对性防治，以降低腺病毒肺炎患儿的病残率、死亡率。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①年龄29天～14岁，性别不限；②符合腺病毒肺炎诊断标准：根据临床表现及胸部影像学诊断为肺炎的患儿，鼻咽部分泌物腺病毒核酸或血腺病毒血清IgM阳性。重症肺炎诊断标准［3］参照《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》，即：（1）2个月～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症；（2）出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水症、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者；（3）多肺叶受累或≥2/3的肺脏受累，伴胸腔积液；经皮血氧饱和度≤92%；出现肺外并发症；一般情况差，拒食或脱水症，意识障碍表现［4］。

1.2 排除标准合并肿瘤、肺结核、非感染性肺疾病，不能配合完成疗程自动出院。

1.3 研究对象选取2019年1月至12月我院急诊综合病房133例符合标准的儿童腺病毒肺炎患儿为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。根据患儿病情分为普通组（83例）和重症组（50例），133例中，男75例，女58例，男女比例为1.29∶1。年龄6个月以下的3例（2.2%），6月～2岁者有60例（45.1%），2～8岁的70例（52.6%）。133例呼吸道分泌物及血清检出除腺病毒外的其他病原的共72例（54.1%），合并支原体35例（48.6%），细菌45例（62.5%），其他病毒9例（12.5%）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 研究方法所有入院患儿均通过RT-PCR检测鼻咽拭子合胞病毒，腺病毒，甲型和乙型流感病毒，副流感，博卡病毒，支原体、衣原体，部分人肺病毒和鼻病毒。血液培养包括真菌和细菌培养，尽量留取痰培养。收集、整理患儿的临床资料，分析重症腺病毒肺炎的临床特点及危险因素。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。对发生重症腺病毒肺炎的危险因素先行单因素分析，筛选出有统计学意义的变量，再进行多因素Logistic回归分析，计算OR值及其95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响儿童重症腺病毒肺炎发生的因素单因素分析发现两组患儿白细胞、贫血（Hb＜110 g·L-1）、白蛋白、APTT、LDH差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响儿童重症腺病毒肺炎发生的因素/n（%）

2.2 影响儿童重症腺病毒肺炎发生的多因素分析以是否发生重症肺炎作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量赋值，将赋值后的自变量引入Logistic分析，结果显示，白蛋白降低、合并细菌感染、LDH升高是引起重症肺炎发生的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响儿童重症腺病毒肺炎发生的多因素分析

3 讨论

腺病毒（Adenovirus，AdV）是一种无包膜的双链DNA病毒，分为A～G 7个亚属，有1～51种血清型。我国南方地区急性呼吸道感染住院患儿中大部分为AdV感染，并以AdV-3和AdV-7最常见［5］。腺病毒主要通过空气飞沫传播，可以发生在任何年龄，但80%感染在4岁以下［6］。本研究中6个月以下的孩子仅3例，占总病例数的2.2%，且无一重症，可能跟婴儿出生6个月内体内还存留母体给予的腺病毒抗体［7］，感染腺病毒肺炎的几率较低有关系。

本研究中，我们通过单因素和多因素分析对腺病毒肺炎进展为重症的危险因素进行分析，结果显示，LDH升高、白蛋白水平、合并细菌感染是影响重症肺炎发生的独立风险因素。血清高水平的LDH与腺病毒呼吸道感染的严重程度有关，这与WU PQ［8］研究的结果一致。LDH是一种糖酵解酶，它主要存在于系统器官的所有细胞胞浆中［9］。严重的腺病毒呼吸道感染在血清和胸膜液中都发现LDH升高［10］，高血清LDH水平可以应用于预测严重感染预后的标志物［11］。且腺病毒感染容易并发其他病原体感染［12］。腺病毒肺炎可合并多种类型的病原体感染，崔小文［13］研究发现以革兰阳性菌、病毒多见，本研究结果显示合并感染是重症腺病毒的危险因素，本地区腺病毒混合感染病原菌谱与部分报道不同。腺病毒肺炎中检出混合感染72例，以支原体和细菌为主，细菌45例中检出以革兰阴性菌（27例，占60%）为主，且多数为流感嗜血杆菌（21例），原因可能跟流感嗜血杆菌疫苗属于二类疫苗，对儿童不是免费的，接种不是特别普遍有关系。临床上对于腺病毒感染应注意鉴别是否合并支原体和细菌感染，这与靳丹丹等［14］研究结果一致。血浆白蛋白水平的降低也是儿童重症腺病毒肺炎的危险因素，与黄淼等［15］研究结果一致。因此，积极监测腺病毒肺炎患儿的白蛋白水平，对该患儿可能发展为重症肺炎的判断十分重要，能指导临床医生进行积极合理的治疗。

SHEN等［16］研究认为高CRP水平是腺病毒感染导致儿童肺炎的危险因素，认为在腺病毒感染没有继发细菌感染的情况下，CRP水平升高提示存在炎症反应，类似于细菌感染。CRP的升高可能与血清分型的特异性有关，儿童感染3型腺病毒的CRP的值相比于较其他型的腺病毒的值更高。但本研究并未发现CRP水平的升高是儿童腺病毒重症肺炎的危险因素，可能与纳入本研究中的腺病毒类型不明确无法准确分析此影响有关。因此要判断CRP水平升高是否为重症肺炎的影响因素，还需进一步对腺病毒进行分型。贫血是儿童非常常见的疾病，虽然现在生活水平比之前有大幅度的提高，但贫血的发病率仍然较高。杜芳等［17］认为贫血是重症腺病毒肺炎的独立危险因素，血红蛋白的降低导致机体容易被感染，且感染容易扩散，导致病情加重。但本研究中贫血只是作为腺病毒重症的影响因素，不是独立风险因素，可能与本研究样本量少有关。

本研究由于是单中心研究，而且腺病毒血清型未确定，所以有一定局限性，可能在一定程度上会影响结果。目前的研究表明白蛋白降低、合并细菌感染、LDH升高是发生重症腺病毒肺炎的危险因素，临床工作中我们可以考虑积极监测腺病毒患儿的这些指标，及早识别出重症腺病毒肺炎的发生。积极治疗，提高临床治愈率，减少可能出现的后遗症。