基底节区脑梗死的发病机制及危险因素分析

张学敏，王华，刘国丹，孙兴盛，李一才，韩国胜

(潍坊医学院神经病学教研室，山东 潍坊 261053)

基底节区是缺血性卒中的好发部位，根据梗死区直径的大小，通常将<2cm的梗死定义为腔隙性脑梗死，≥2cm的梗死定义为非腔隙性脑梗死，其中非腔隙性脑梗死致残率高，预后差[1-2]。近年来，随着神经影像技术的进步，人们发现基底节区脑梗死常合并同侧大脑中动脉粥样硬化性狭窄[3]。本文分析基底节区脑梗死与大脑中动脉狭窄的关系，探讨基底区脑梗死的发病类型，为基底节区脑梗死的临床治疗提供一定的依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年6月在潍坊医学院附属医院神经内科住院治疗的所有基底节区急性脑梗死患者83例，均为首次发病。其中男55例，占66.26%；女28例，占33.74%。年龄(66.26±12.10)岁；合并高血压者52例，占62.65%；糖尿病史16例，占19.28%；合并冠心病者14例，占16.87%；既往TIA病史6例，占7.23%；吸烟者23例，占27.71%；酗酒者12例，占14.46%。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①年龄18～80岁；②符合2015年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制订的脑梗死的诊断标准[4]；③所有患者均进行头颅MRI平扫及DWI检查，证实为基底节区急性脑梗死，包括尾状核、豆状核、内囊，但不包括丘脑及发生在放射冠和半卵圆中心的梗死。

(2)排除标准：①非动脉硬化性血管病变(动脉炎、免疫风湿性疾病、烟雾病、动脉夹层、纤维肌发育不良)；②严重的系统性疾病，如：恶性肿瘤、肾功能衰竭、近3周内心肌梗死、血液病等疾病；③所有患者均进行常规心电图和心脏彩色多普勒超声检查，除外可疑的心源性栓子来源，包括室壁瘤、房颤(有或无附壁血栓)、二尖瓣狭窄、机械瓣膜、扩张性心肌病、病窦综合征、细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭等[5]；④既往脑梗死病史。

1.3 方法

将急性脑梗死定义为临床症状发生在48h内且病灶在DWI相上呈现高信号的脑梗死。以梗死灶的最大长径为病灶直径(d)，测量每例患者在DWI相上病灶的直径；以d=2cm为界，将<2cm的梗死定义为腔隙性脑梗死，≥2cm的梗死定义为非腔隙性脑梗死；每个患者行头MRA及TCD检查，将狭窄段直径<远端血管直径的50%，且同时满足大脑中动脉最大血流速>160cm/s，平均血流速>100cm/s定义为大脑中动脉狭窄[6-7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线特征及大脑中动脉狭窄发生率比较

两组患者的年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、酗酒史、既往卒中史差异无统计学意义(P>0.05)；腔隙性脑梗死组患者冠心病史的发生率较非腔隙性脑梗死组高，差异有统计学意义(P=0.030)。经MRA及TCD证实合并同侧大脑中动脉狭窄患者共30例，占36.14%；其中腔隙性脑梗死组14例，占51.85%，非腔隙性脑梗死组16例，占28.57%，差异有统计学意义(P=0.039)。见表1。

表1 两组患者基线特征及同侧大脑中动脉狭窄发生率比较

2.2 多因素回归分析

利用Logistic回归模型在调整了高血压病史、糖尿病史、卒中及冠心病病史等因素后，发现存在同侧大脑中动脉狭窄的患者发生基底节区非腔隙性脑梗死的风险较高(OR=3.97，95%CI：1.35～11.66,P=0.013)。见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

基底节区是脑梗死的好发部位，约占全部脑梗死的38.9%[2]。MCA的穿支动脉(主要是豆纹动脉)是基底节区最主要的供血动脉，由大脑中动脉的M1段垂直发出，分为内、外侧两组，有研究[8]发现大脑中动脉管壁内斑块最常发生在内外侧壁(34.0%)，这些斑块可直接堵塞豆纹动脉开口或者不稳定斑块脱落导致远端栓塞，从而导致基底节区脑梗死。因此，穿支动脉及大脑中动脉M1段的病变在理论上均可引起基底节区脑梗死。Wong等[9]研究发现，MCA狭窄是基底节区脑梗死最常见的原因。根据其病灶大小将基底节区脑梗死分为腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死是指位于基底节、内囊区直径小于2cm的类圆形梗死灶，多是由直径小于200μm的穿支动脉脂质透明样变性、闭塞所致[4]。基底节区非腔隙性脑梗死是指发生于基底节区直径大于2cm的深部梗死，其梗死体积较大，超出了经典的腔隙性脑梗死的范围，所以Fisher也将其称为“巨大腔隙”，常因直径400～900μm的小动脉闭塞、穿支动脉开口部被动脉粥样硬化斑块覆盖、邻近的多条穿支动脉栓塞所致[5]。

有研究发现，基底节区腔隙性脑梗死的发生较非腔隙性脑梗死更常见[10]。但是本文结论发现非腔隙性脑梗死组发生率高于腔隙性脑梗死组，与之前的研究结果相悖，需进一步加大样本量来做进一步分析。本文还证实存在同侧大脑中动脉狭窄的患者较无同侧大脑中动脉狭窄的患者发生基底节区非腔隙性脑梗死的风险增加，提示大脑中动脉狭窄参与基底节区非腔隙性脑梗死的发生。同时高血压、血脂异常及糖尿病是脑梗死发生的主要危险因素，目前对腔隙性脑梗死的认识仍基于Fisher的临床病理研究，他认为腔隙性脑梗死是在高血压的长期作用下，单条穿支动脉闭塞所致，梗死灶的直径多在2cm以下，即经典的腔隙性脑梗死[11]。本文腔隙性脑梗死组患者同侧大脑中动脉狭窄的发生率28.57%，提示动脉硬化参与了基底节区腔隙性脑梗死的发生，但不是主要因素，其重要因素可能还是穿支动脉的闭塞。本文非腔隙性脑梗死组患者中冠心病患者的比例高于腔隙性脑梗死组(P=0.030)，提示冠心病史是基底节区脑梗死的重要危险因素。

临床对合并冠心病的大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者需高度警惕，需积极采取有效措施，预防基底节区脑梗塞的发生。随着影像学技术的发展，目前高分辨核磁共振技术能清楚显示血管内斑块性质，对斑块的分布及成分进行进一步分析，从而为临床治疗提供更多依据。本实验亦存在一定的局限性，未结合目前先进影像技术对斑块进行进一步定性及分析，其次未对大脑中动脉狭窄程度进一步分类，不同的狭窄程度对实验结果的影响未做进一步分析，综上所述，未来需要进一步扩大样本量，设计一个前瞻性随机对照研究来进一步研究基底节区脑梗死与大脑中动脉狭窄程度的关系。