甲状旁腺切除术治疗终末期肾病并发SHPT的效果及对患者体内钙磷代谢的影响

骆 楠

（北京市石景山医院肾内科，北京 100043）

终末期肾病是各种慢性肾病发展至终末阶段的总称。继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征等疾病患者的甲状旁腺在长期受到低血钙、低血镁或高血磷的影响下分泌过量的甲状旁腺激素（PTH）而引起的一种慢性内分泌系统疾病。SHPT 是终末期肾病患者常见的并发症之一。终末期肾病并发SHPT 患者的病情若得不到及时有效的治疗，可导致其骨代谢紊乱及全身血管钙化，使其出现多种不良的心血管事件。临床研究表明，在终末期肾病患者并发SHPT 的早期用拟钙剂、活性维生素D3等药物对其进行治疗能在一定程度上改善其PTH 的水平，调节其体内钙磷的代谢，缓解其病情。但部分患者使用此类药物进行治疗的效果不佳，可导致其体内钙磷代谢异常加重，使其病情发展为难治性SHPT[1]。对于此类患者，目前最有效的治疗手段是对其实施甲状旁腺切除术[2]。本文主要是探讨用甲状旁腺切除术治疗终末期肾病并发SHPT 的效果对患者体内钙磷代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2020 年3 月期间我院收治的30 例终末期肾病并发SHPT 患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合终末期肾病并发SHPT 的诊断标准；进行颈部超声检查至少发现1 个增大的甲状旁腺；血清全段甲状旁腺激素（iPTH）的水平＞600 ng/L ；进行放射学检查可见纤维性骨炎或骨代谢异常；经保守治疗无效；接受维持性血液透析或腹膜透析的时间≥3 个月；自愿参与本研究。其排除标准是：年龄＜18 岁或＞80 岁；合并有重症感染或急性血管炎；存在严重的心、脑、肝等器官功能障碍；在近2个月内使用过糖皮质激素或免疫抑制剂；对进行甲状旁腺切除术存在禁忌证；病历资料缺失或术后随访失联。在这30 例患者中，有男性患者18 例，女性患者12 例；其年龄为48 ～76 岁，平均年龄为（58.37±4.32）岁；其接受透析的时间为9 个月～8 年，平均时间为（5.33±1.29）年；其中，原发病为慢性肾小球肾炎的患者有17 例，为糖尿病肾病的患者有11 例，为高血压性肾病的患者有2 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对这30 例患者均进行甲状旁腺切除术。术前对其进行血尿常规检查、心电图检查、凝血功能检查、超声检查等，并评估其手术的风险。从术前1 周开始，让患者口服1,25-二羟维生素D3〔1,25（OH）2vitD3〕，每天服0.5 μg。术中协助患者取仰卧位，对其进行全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉。麻醉起效后，将其头部偏向健侧并固定。在其患侧的颈部做一个横向切口，切开皮肤，将颈前肌群纵向剥开，充分暴露甲状腺。对甲状腺内的静脉进行游离和切断，再将甲状腺游离。找到异常增生的甲状腺腺体后取样进行快速冰冻切片病理检查。若检查结果显示患者患有甲状旁腺癌，需对其进行甲状旁腺全切除术；若检查结果显示患者患有甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，需对其进行甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术+前臂自体移植术。在对患者进行甲状旁腺次全切除术时，仅保留其结节性增生不典型的部分甲状旁腺，将其他甲状旁腺彻底切除。

1.2.2 术后处理方法 术毕将患者安全送回病房，密切监测其各项生命体征，并在其床准备气管切开包。注意观察患者有无低钙血症的表现（如神经肌肉的兴奋性增高、心律失常、抽搐等），每天至少对其进行1 次血钙及血磷检测，持续检测1 周。对于血钙水平＜1.8 mmol/L 或出现抽搐症状的患者，为其静脉推注或静脉滴注1 g 的葡萄糖酸钙，并对其进行高钙透析（透析液中钙的浓度约为1.75 mmol/L）。待患者血钙的水平稳定后让其口服钙剂，将其血钙的水平维持在2.2 mmol/L 左右。

1.3 观察指标

观察这30 例患者的手术结局（包括手术成功与否、术后出现并发症的情况及围手术期死亡的情况等）。判定患者手术成功的标准是：术后其血清iPTH 的水平降至300 ng/L以下。术前、术后第1 天、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月，比较这30 例患者血清iPTH、血钙及血磷的水平。术后对这30 例患者进行6 个月的随访，观察其病情复发的情况。判定患者术后病情复发的标准是：其血清iPTH 的水平＞300 ng/L[3]。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（± s）表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 这30 例患者的手术结局

这30 例患者均手术成功，其术后均未出现切口感染、神经损伤等并发症，其中无患者在围手术期死亡。术后对这30 例患者进行组织病理学检查的结果显示，其中因患有甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生而引起SHPT 的患者有26 例，因患有甲状旁腺腺癌而引起SHPT 的患者有4 例。

2.2 比较术前及术后不同时间点这30 例患者血清iPTH、血钙及血磷的水平

术后第1 天、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月，这30 例患者血清iPTH 和血磷的水平均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后第1 天，这30 例患者血钙的水平低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术前、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月，这30 例患者血钙的水平相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。在这30 例患者中，有19 例（占63.33%）患者在术后第1 天发生低钙血症，对其进行高钙透析并为其静脉注射葡萄糖酸钙后，其低钙血症得到纠正。

表1 比较术前及术后不同时间点这30 例患者血清iPTH、血钙及血磷的水平（± s ）

表1 比较术前及术后不同时间点这30 例患者血清iPTH、血钙及血磷的水平（± s ）

注：#与术前相比，P ＜0.05；*术前相比，P ＞0.05。

时间 血清iPTH（ng/L） 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L）术前 1758.49±648.37 2.54±0.38 2.31±0.46术后第1 天 178.35±33.41# 1.91±0.47# 1.49±0.51#术后1 个月 172.94±28.45# 2.46±0.62* 1.69±0.48#术后3 个月 231.40±35.87# 2.28±0.43* 1.52±0.55#术后6 个月 261.32±42.68# 2.15±0.31* 1.33±0.58#

2.3 术后6 个月内这30 例患者病情复发的情况

术后6 个月内，这30 例患者中有2 例患者的病情复发，其病情的复发率为6.67%（2/30）。这2 例病情复发的患者均为接受甲状旁腺次全切除术的患者。

3 讨论

终末期肾病患者普遍存在高磷血症、血钙水平下降、活性维生素D3分泌不足等问题，因此其并发SHPT 的风险较高。有研究指出，终末期肾病患者血磷的水平每增高0.32 mmol/L，其病死率可增加50%[4]。终末期肾病患者在发生SHPT 后可促使其甲状腺分泌大量的PTH，增加其体内破骨细胞的活性，导致其全身骨骼脱钙，进而易发生骨痛、病理性骨折或骨畸形。临床研究表明，在终末期肾病患者并发SHPT 的早期对其进行合理透析、补钙等治疗，并调整其饮食结构，可改善其体内钙磷代谢紊乱的情况，缓解其病情。但部分患者在接受上述治疗后其病情会进一步加重，发展成难治性SHPT[5]。对于此类患者，协助肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）指南建议应尽早对其进行甲状旁腺切除术[6]。终末期肾病并发SHPT 患者在接受甲状旁腺切除术后其预后较好，但其术后有并发无动力型骨病或骨软化症的风险。有研究指出，与对终末期肾病并发SHPT 患者进行甲状旁腺切除术相比，对其进行甲状旁腺切除术+ 前臂自体移植术可降低其术后病情的复发率[7-8]。

本研究的结果证实，对终末期肾病并发SHPT 患者进行甲状旁腺切除术能有效地降低其血清iPTH 和血磷的水平，对其血钙的水平无明显影响，且手术的安全性较高，术后患者病情的复发率较低。