显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效及对患者近期预后和生活质量的影响

张新雨 江 涛 马俊杰 许玉伟 刘 晓 李 刚

高血压脑出血目前已成为国人致死、致残以及丧失劳动能力的主要病因，此病多见于有长期高血压病史的50～70 岁中、老年人，近年来随着高血压发病的年轻化，脑出血的发病也呈年轻化趋势，严重影响患者生活质量，如治疗不及时，极易导致患者出现各种神经功能损害的并发症，甚至危及生命。外科手术是重症脑出血的主要治疗手段之一，及时有效的降低颅内压及缓解颅内血肿对周围正常脑组织的压迫效应是对重症高血压脑出血患者进行抢救的重要原则。显微镜小骨窗血肿清除术凭借创伤小、术后恢复快等优点，已成为治疗重症高血压脑出血的重要手段，并取得了较满意的临床效果。本研究选取2016年2月至2020年2月阜南县人民医院神经外科收治的高血压脑出血患者86例为研究对象，通过比较显微镜下小骨窗开颅手术与传统开颅血肿清除术在高血压脑出血患者中的治疗效果，旨在进一步探讨显微镜下小骨窗开颅治疗高血压脑出血的疗效和对患者近期预后的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月至2020年2月阜南县人民医院神经外科收治的86例高血压脑出血接受手术治疗患者的临床资料，将常规骨窗开颅手术进行治疗的40例患者列为对照组，将显微镜下小骨窗开颅手术进行治疗的46例患者列为研究组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(

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>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：患者均为第一次发病；入院后经病史、体检及影像学检查后，确诊为高血压脑出血；患者或家属对手术知情且签署同意书，并按照当时的诊疗常规进行相关的手术操作；患者拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale，GCS)评分大于8分，幕上血肿>30 mL，幕下出血>10 mL。排除标准：同时存在其他严重性疾病；治疗过程存在药物相关性过敏反应者；没有完成治疗，自动出院者;临床资料不全者；患有精神疾病史者。

1.2 手术方法 对照组采用常规大骨瓣开颅方式进行手术治疗：头皮切口由发际中线旁3 cm开始至顶结节处，经过耳前1 cm到达颧弓，铣开长约10 cm×12 cm骨瓣。研究组采用显微镜下小骨窗开颅方式进行手术治疗：根据术前CT，以血肿最大层面为中心定位，选直形、马蹄形或弧形切口，铣开长约3 cm×4 cm的小骨窗。开颅后均使用B超定位或穿刺针定位血肿腔后，于非功能区皮层造瘘后探查至血肿腔，将吸引器置于血肿中心吸取血肿，并逐渐吸取从周围向中心位置移动的血肿，直至探查至血肿腔边缘。操作动作需轻柔，同时调控吸引器吸力，显微镜下保护周围组织及血管、寻找出血点并止血。

1.3 观察指标 ①比较两组临床疗效：痊愈，治疗结束后患者美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale, NIHSS)评分减少达到90%以上；显效,治疗结束后患者NIHSS评分减少在46%～90%之间；有效,治疗结束后患者的NIHSS评分减少在19%～45%之间；无效,治疗结束后患者NIHSS评分减少在18%以下。最终以痊愈率、显效率和有效率之和作为临床治疗总有效。②比较两组治疗前和术后28天的NIHSS评分以及改良Rankin量表(modified Rankin scale, MRS)评分、日常生活活动能力巴氏指数(Barthel index，BI)评分及认知功能长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)评分。NIHSS评分低表明神经功能损伤程度轻，MRS评分低表明患者神经功能恢复好，这两种评分分值越低，表明患者预后越好；BI、HDS评分越高，说明患者的生活质量及恢复情况越好。③比较两组术后28天内不良反应(食欲减退、胃肠反应、皮疹)情况。

2 结果

2.1 总有效率比较 研究组治疗总有效率高于对照组(

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<0.05)。见表2。

表2 两组总有效率比较[例(%)]

2.2 相关评分比较 治疗前，两组NIHSS、MRS评分差异无统计学意义(

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>0.05)；研究组上述指标治疗前后降幅高于对照组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。治疗前，两组BI、HDS评分差异无统计学意义(

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>0.05)，研究组上述指标治疗前后升幅高于对照组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表3、4。

表3 两组治疗前后NIHSS、MRS评分比较分)

表4 两组治疗前后BI、HDS评分比较分)

2.3 不良反应比较 研究组不良反应发生率低于对照组(

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<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

近年来临床医师对手术治疗高血压脑出血也有了新的认识，手术清除颅内血肿可即刻降低颅内压，恢复脑结构的移位，改善血肿周围脑组织的血流灌注。通过手术治疗，有助于促进患者意识恢复，缩短住院时间，加快术后康复，防治严重并发症的发生。目前，高血压脑出血的治疗已有了诊疗指南，且大量的临床结果也证实了手术治疗的可靠性和有效性。

王建伟等发现,小骨窗开颅组患者的手术时长、意识恢复时长以及住院时长均优于常规大骨瓣开颅组，且小骨窗组患者的治疗总有效率高达97.44% ，远优于大骨瓣组患者的89.47%；同时患者出现并发症的概率也远少于对照组患者(

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<0.05)。黄宜生等通过比较3种手术方式对高血压脑出血的临床效果后发现，小骨窗开颅组术后的NIHSS评分改善情况明显优于大骨瓣开颅术组(

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<0.05)。本研究结果同样显示，研究组治疗总体有效率达93.5%，显著高于对照组(

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<0.05)，且研究组NIHSS、MRS评分治疗前后降幅高于对照组(

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<0.05)。提示小骨窗开颅治疗高血压脑出血更有效，对患者的神经功能损伤更低，有利于患者预后。既往高血压脑出血的手术常采用扩大翼点的常规开颅方式，该术式虽可有效的清除颅内血肿并起到减压的目的，但无效开颅范围大，颞肌及面神经损伤的发生率较高。近年来，随着脑显微技术的进步，采用显微镜下小骨窗或者辅助内镜下清除高血压脑出血同样可以快速取得解除血肿压迫脑组织的临床效果，同时，应用显微镜具有良好的术中照明和放大术野效果，术中不仅可获得良好的手术视野，清晰显示各细微的解剖结构，使术者能够辨明血肿周边细小的穿通血管，可以充分保护穿支血管，同时避免造成新的出血点或因小血管损伤致二次脑损害。应用显微镜比直视下能更彻底的清除血肿，还有助于寻找出血点，最大程度减少对周围脑组织及重要功能区的损伤。常规开颅术式骨瓣较大，术后往往需要进行二次颅骨修补手术，而小骨窗术后不需要行颅骨修补。但小骨窗开颅手术也有其局限性，因为其去除骨瓣小，如术中发生明显的脑肿胀、活动性出血，将明显增加手术难度和并发症的发生率。本研究结果还显示，研究组BI、HDS评分治疗前后升幅高于对照组，不良反应发生率低于对照组(

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均<0.05)，提示显微镜下小骨窗开颅手术可提高患者生活质量，促进患者恢复，且治疗过程更安全，与相关研究基本一致。

综上所述，高血压脑出血患者采用显微镜下小骨窗开颅手术进行治疗，疗效尚可，安全性更高，可助益患者近期预后和生活质量的提高。但本研究系回顾性分析，病例数较少，可能存在选择性偏倚，后续期待进行多中心、大样本、更客观的研究设计对本文结果进行验证。