胎龄<32周超低出生体质量儿支气管肺发育不良的危险因素分析及早期预测

徐豆豆 高 慧 张晶玲 王 杨

随着国内二孩政策的实施及辅助生殖技术的不断进步和发展，超低出生体质量儿的出生率及存活率不断提高。流行病学报道显示，国内其存活率由早期不足30%提升到60%以上。随之而来，支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的发生率明显增加。BPD病死率高，存活者容易发生宫外发育迟缓，患呼吸道疾病及神经系统发育异常的风险也明显增加，严重影响患儿的生存质量。因此，如何早期识别超低出生体质量儿发生BPD的危险因素并采取积极措施，对改善其预后至关重要。新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ(score for neonatal acute physiology perinatal extension Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ)是国际上应用的较成熟新生儿评分系统。但对于SNAPPE-Ⅱ与BPD的相关性研究却鲜见报道。本研究通过回顾性分析胎龄<32周超低出生体质量儿的临床资料，旨在探讨其发生BPD的高危因素及SNAPPE-Ⅱ对BPD发生的早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2020年10月安徽医科大学第一附属医院新生儿重症监护病房收治的胎龄<32周超低出生体质量儿为研究对象。纳入标准: ①胎龄<32周且出生体质量<1 000 g；②在本院产科分娩，生后评估生命体征后立即收住入院；③生存时间>28 d。排除标准：致死性畸形；除室间隔缺损、房间隔缺损或动脉导管未闭(patent ductus arteriosis，PDA)外的严重先天性心脏病；染色体异常以及临床资料不完整、影响统计分析的患儿。

1.2 诊断标准 BPD诊断标准：生后持续用氧≥28 d。新生儿其他疾病的诊断参照第5版《实用新生儿学》中的相关标准。

1.3 资料收集 设置专人负责收集患儿的临床资料并记录：①母亲产前因素(包括受孕方式、分娩方式、母亲妊娠合并症、产前激素使用情况、是否多胎妊娠、胎膜早破情况等)；②患儿出生时情况(包括胎龄、性别、出生体质量、出生1 分钟及5 分钟 Apgar评分等)；③患儿入院后生命体征及血液检查结果(包括血压、最低体温、尿量、血气分析结果等)；④患儿住院期间治疗情况(包括肺泡表面活性物质应用、血制品输注、呼吸支持方式及时间、吸入氧浓度等)；⑤早产儿住院期间合并症情况[包括新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生儿肺炎、PDA、早产儿贫血、新生儿败血症、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)等]。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入研究对象106例，其中男性54例，女性52例；BPD组75例，非BPD组31例，BPD的发生率为70.8%(75/106)。早产儿胎龄<26周6例、26～26周22例、27～27周 22例、≥28周56例，相应BPD的发生率分别为100%(6/6)、95.5%(21/22)、81.8%(18/22)、53.6%(30/56)。出生体质量<750 g 7例、750～899 g 36例、900～999 g 63例，相应BPD 的发生率分别为100%(7/7)、72.2%(26/36)、 66.7%(42/63)。

2.2 两组患儿母孕期情况分析 两组患儿母亲的受孕方式(试管婴儿)、是否患有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及有无保胎史比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)；产前使用糖皮质激素、是否合并胎膜早破≥18 h，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患儿母孕期情况比较[例(%)]

2.3 两组患儿产时情况分析 两组患儿的性别、出生体质量、分娩方式、胎数、1分钟和5 分钟 Apgar评分相比，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。BPD组患儿的胎龄小于非BPD组，且SNAPPE-Ⅱ评分BPD组高于非BPD组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患儿产时情况比较

2.4 两组患儿合并症分析 与非BPD组比较，BPD组患儿合并新生儿肺炎的比例较高，差异有统计学意义(

P

<0.05)，而NRDS、早产儿贫血、PDA、新生儿败血症、新生儿肺出血、ROP比较，两组患儿差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表3。

表3 两组患儿合并症比较[例(%)]

2.5 两组患儿治疗情况分析 BPD组机械通气时间及住院时间均高于非BPD组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。两组患儿肺泡表面活性物质及红细胞悬液输注比例相比，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 两组患儿治疗情况比较

2.6 BPD的高危因素分析 将上述单因素分析有统计学意义的指标[胎龄、SNAPPE-Ⅱ评分、机械通气时间和住院时间均以原值代入；产前使用糖皮质激素(否=0，是=1)、胎膜早破≥18 h(否=0，是=1)、合并新生儿肺炎(否=0，是=1)]作为自变量，以是否诊断BPD作为因变量，进行logistic逐步回归分析，得出独立危险因素为小胎龄、机械通气时间及SNAPPE-Ⅱ评分 (

P

<0.05)。见表5。

表5 BPD发病危险因素的logistic回归分析

2.7 ROC曲线分析 以SNAPPE-Ⅱ评分为检验变量，以是否发生BPD为状态变量绘制ROC曲线，结果显示SNAPPE-Ⅱ评分预测BPD发生的AUC为0.778(

P

<0.001，95%CI：0.688～0.869)。以SNAPPE-Ⅱ评分分值等于27.0作为截断值，其预测BPD发生的敏感性为66.7%，特异性为77.4%。见图1。

图1 SNAPPE-Ⅱ评分对BPD发生风险预测的ROC曲线

3 讨论

随着产前糖皮质激素和生后肺表面活性物质的广泛应用、保护性通气策略等措施的普遍开展，在超早产儿和超低出生体质量儿中，既往以肺间质纤维化为特征的经典型BPD逐渐减少，以肺泡发育阻滞和肺微循环障碍为病理特征的新型BPD发生率明显升高。近年来，国内一项多中心数据显示，胎龄<28周的早产儿，BPD发病率为51.7%，超低出生体质量儿BPD发病率为62.3%，而余彦亮等报道超早产儿BPD发病率高达85.0%。本研究发现，胎龄<26周、<28周早产儿BPD 的发生率分别为100%和90.0%，超低出生体质量儿BPD发生率为70.8%，与国内研究结果基本一致。

超低出生体质量儿的肺发育多处于小管期和囊泡期，在肺发育的关键阶段，暴露于感染、高氧、气压伤等不利因素下，使肺泡发育停滞和肺微循环障碍，最终导致BPD的发生。目前，多数研究显示，胎龄为BPD的危险因素。本研究结果提示胎龄越小，BPD的发病率越高，与上述研究一致。

机械通气时间是超低出生体质量儿发生BPD的危险因素，本研究佐证了上述观点，可能与机械通气时间越长，肺部损伤越重，且易并发呼吸机相关性感染，从而触发炎症因子反应，导致BPD的发生发展，进而加重BPD的程度。因而在临床工作中，对于超低出生体质量儿，缩短机械通气时间、优化机械通气策略、提高拔管成功率、积极预防呼吸机相关性肺部感染等，对于预防BPD的发生具有重要意义。

近年来，炎症与BPD的相关性已被大量研究证实。感染性刺激、炎性细胞因子可激活BPD发展相关的促炎细胞因子，其对肺发育关键阶段产生负面影响，从而导致肺泡数量减少、气体交换表面积减小和肺泡结构简单化。同时活化的中性粒细胞和巨噬细胞释放大量氧自由基，而超低出生体质量儿清除氧自由基能力低下，造成脂质过氧化，加重肺损伤。本研究结果显示，BPD组新生儿肺炎的发生率明显高于非BPD组(

P

<0.05)。但新生儿败血症的发生率，两组患儿相比差异无统计学意义，与赵倩等报道血培养阴性晚发型败血症可能更容易发生严重BPD结果不一致，究其原因可能与本研究的病例数偏少有关。

SNAPPE-Ⅱ评分包括9项生理指标，即入院后12 h内平均尿量、最低平均动脉压、体温、PaO/FiO、血pH值、频发惊厥、出生体质量、5分钟Apgar评分及小于胎龄儿。SNAPPE-Ⅱ评分具有无创、简便、快速的特点，分值越高，患儿病情越重，是一个较好的预测死亡率的指标，不限制胎龄，在预测新生儿危重病风险中广泛应用。近年来研究显示，SNAPPE-Ⅱ评分对新生儿急性肾损伤、新生儿败血症、NRDS、新生儿坏死性小肠结肠炎等多种新生儿危重症的预后具有很好的预测价值。本研究通过logistic逐步回归分析得出，SNAPPE-Ⅱ评分为胎龄<32周超低出生体质量儿发生BPD的危险因素。ROC曲线显示，SNAPPE-Ⅱ评分预测BPD的AUC为0.778，故其对BPD的发生风险有很好的预测准确性。因此，对于早期评分高者，需密切监测患儿病情变化，积极干预处理，从而减少BPD的发生。

综上所述，小胎龄、机械通气时间及SNAPPE-Ⅱ评分是胎龄<32周超低出生体质量儿发生BPD的独立危险因素。因此临床工作中，做好孕母围生期保健、降低早产发生率、通过SNAPPE-Ⅱ评分识别BPD发生的高危儿并早期干预、优化机械通气策略是预防超低出生体质量儿发生BPD的重要措施。由于本研究是回顾性分析，地域及病例数量有很大局限性，在今后的研究中，需要进一步扩大样本量，获取更严谨的数据验证上述结论。