便携式超声生物显微镜检验房角关闭在闭角型青光眼筛查中的作用

石 艳 张 楚 王志刚 李 萍

全世界青光眼约有7 000万患者，是第二大致盲疾病。根据眼压升高时前房角的状态，青光眼分为闭角型青光眼和开角型青光眼。闭角型青光眼在我国较为常见，是损害视力并致盲的主要原因之一。目前，对于青光眼最好的防治举措就是早发现和早干预。由于青光眼早期症状不明显，直到视力损害明显时才会被发现，因此青光眼患者的实际人数远远大于目前确诊人数。故青光眼筛查工作十分必要。前房角镜由于简单便捷，在青光眼筛查中广泛使用，并以前房角镜检出房角关闭为闭角型青光眼诊断的金标准。但前房角镜检出结果具有主观性、对受检者依从性要求高、容易受光线干扰等缺点。近年来研究发现，超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)检查在评价浅周边前房是否存在房角关闭中具有重要意义。本研究分层整群随机抽样选取金寨县1 400名群众，分别采用前房角镜和UBM检验房角关闭，以探索便携式UBM检查在青光眼筛查中的作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 于2019年5～7月在安徽省六安市金寨县各乡镇分层整群随机抽样选取1 400名40岁及以上的群众进行闭角型青光眼筛查。其中男性685例，女性715例，年龄40～89岁，平均( 65±10)岁。

1.2 方法 所有接受检查的人群均由同1名经验丰富的眼科临床医师进行。借助裂隙灯使用Van Herick法对每例受访群众进行周边前房深度[以角膜厚度(corneal thickness, CT)表示]检查。以周边前房深度在1/3 CT和1/4 CT之间(包括1/3 CT)为浅周边前房人群，以周边前房深度小于1/4 CT(包括1/4 CT)为极浅周边前房人群。筛选出浅周边前房和极浅周边前房人群后，再由1名有多年工作经验的医师对上述人群进行便携式UBM(SW-3200A型)和前房角镜检查。房角镜检查按照Scheie 法分级以窄3与窄4作为房角关闭，UBM检查结果以任一象限虹膜根部与巩膜突黏附接触为房角关闭。UBM检查和房角镜检查均按照下、鼻、上、颞四个方位进行检查并记录。上述筛选人群在3、6、12个月后均接受眼前节检查、眼压检查、直接检眼镜眼底检查、光学相干断层扫描检查、UBM检查，检查结果由同1名资深青光眼专家诊断是否为闭角型青光眼。闭角型青光眼的诊断方式：对窄房角人群行暗室俯卧试验，以眼压较俯卧前增高≥8 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)为阳性，暗室俯卧实验阳性者行暗室下房角镜检查，当发现有房角关闭可确诊。对于本次研究发现的浅周边前房人群，均予以密切随访和预防宣教。

1.3 观察指标 观察便携式UBM与前房角镜检验房角关闭的结果并进行一致性检验；计算房角关闭的人群在3、6、12个月后闭角型青光眼的发病率。

2 结果

2.1 两种方法检出结果及一致性 便携式UBM与前房角镜验证浅周边前房人群房角关闭结果进行一致性检验，Kappa值为0.862。便携式UBM与前房角镜验证极浅周边前房人群房角关闭结果进行一致性检验，Kappa值为0.151。见表1。

表1 两种方法检出结果

2.2 房角关闭的人群闭角型青光眼发生率 便携式UBM验证房角关闭的人群中，浅周边前房人群在随访3、6及12个月后闭角型青光眼发生率分别为1.68%、2.79%、5.03%，而极浅周边前房人群闭角型青光眼发生率分别为1.83%、5.50%、11.01%。前房角镜验证房角关闭的人群中，浅周边前房人群在随访3、6及12个月后闭角型青光眼发生率分别为1.88%、2.50%、4.38%，而极浅周边前房人群闭角型青光眼发生率分别为2.33%、4.65%、9.30%。见表2。

表2 房角关闭的人群闭角型青光眼发生率

3 讨论

青光眼筛查可以准确了解某一地区的青光眼发病率和致视力损伤比例，进而为青光眼的防控提供决策支持。我国地域广袤、贫富差距大、医疗资源相对欠缺的特点，既增加了开展青光眼筛查的难度，也为一些眼科检查的施行带来了困难。由于前房角镜具有便于携带、操作简单、器械价格便宜等优点，在以往的筛查中，前房角镜得以广泛使用。但是，实际应用前房角镜的过程中，其缺点不容忽视。在我国农村，存在大量视觉和听觉受损及行动不便的群众，检查时很难得到这些群众密切的配合。此外在检查时，裂隙灯光源的照射使得瞳孔缩小，改变了房角形态。房角镜检查的主观性，也使得检查结果更容易产生假阳性和假阴性。相比之下，UBM在暗室条件下的检查更加准确。UBM检查具有的客观性、便于配合及暗室下检查可以避免光线干扰等优点更有利于满足青光眼筛查的需要。

Van Herick法于1969年指出，眼部周边前房深度≤1/3 CT时，该眼青光眼发病风险较普通眼高。当周边前房深度≤1/4 CT时，大部分人有窄房角，有较高的青光眼患病风险。由于Van Herick法的局限性，浅周边前房患者和极浅周边前房患者需要接受必要的房角检查以及时预防和治疗青光眼。但对上述两种前房深度的患者采取何种方法更准确有效，尚无统一定论。本研究发现，对极浅周边前房人群验证房角关闭，前房角镜和UBM的一致性检验较差。而浅周边前房人群验证房角关闭，两种检查方式的一致性较高。这与王宁利的研究结果相同，再次证实了二者的差异随着周边前房深度的减少而增加。

由于原发性房角关闭的人群可能不伴有高眼压及视神经损伤，及时发现并积极随访房角关闭的人群对于防治青光眼有重要意义。本研究分别对便携式UBM和前房角镜两种方法证实的房角关闭进行后续的随访研究发现，在筛查6、12个月后，便携式UBM验证房角关闭的人发生闭角型青光眼的比率更高，表明便携式UBM验证为房角关闭的人群在6、12个月后可能有更高的闭角型青光眼随访价值，在将来需要进一步的研究证实。

此外，前房角镜具有一定的主观性，这就增加了对窄房角和房角关闭进行观察和评估的难度。而UBM检查可以记录图像，准确的测量眼前节的数据供分析，如果能观测到房角尚未关闭的方位，则可直接证实房角开放。通过基于UBM图像的前房角自动定位和分级方法在闭角型青光眼的诊治中有更好的成本效益。因此，UBM检查相比较于前房角镜检查更具有客观性，在验证房角关闭和青光眼的诊断中有重要的作用。

本研究还发现，极浅周边前房和浅周边前房人群相比，前者的房角关闭及青光眼发生率均更高。说明随着周边前房深度的减少，人群的青光眼患病风险增加。因此，针对周边前房深度≤1/4 CT的人群，需要进一步的密切随访、预防宣教等措施，必要时行虹膜激光切开术降低青光眼的发病率。本研究中周边前房深度≤1/4 CT的人群闭角型青光眼青光眼发病率与以往研究存在一定差异，可能原因：本次研究选取的人群平均年龄较大，而闭角型青光眼的发病率随着年龄的增加而上升；本次研究在经济较贫困地区展开，当地医疗水平较差，可能引起发病率增加；本次研究的样本量较少。

综上所述，便携式UBM检查在验证房角关闭方面具有重要作用，尤其对于周边前房深度较浅的人群，其准确性更高，有必要将其应用在青光眼筛查中并进行普及。