甲泼尼龙琥珀酸钠与地塞米松治疗难治性支原体肺炎的 对比研究

郑兰

(安徽省儿童医院 ，安徽 合肥 230000)

0 引言

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，肺炎支原体肺炎占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%[1-2]，流行年限约为5年，好发于男性儿童群体，并与季节、地域因素直接相关，属于全球公共卫生学问题[3]，是儿科医师广泛关注的临床问题。难治性支原体肺炎无明确的定义，目前普遍接受的是指肺炎支原体经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者。目前儿童支原体肺炎治疗方法首选大环内酯类抗生素，合并其他病原微生物感染时联合其他抗生素，难治性支原体肺炎酌情加用糖皮质激素、丙球支持、纤支镜灌洗及对症处理[4]，糖皮质激素的使用无固定药物及剂量推荐。本文对甲泼尼龙琥珀酸钠与地塞米松治疗小儿重症支原体肺炎患者的临床疗效进行探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月我院收治的70例难治性支原体肺炎患儿作为研究对象，其中男45例，女25例，年龄9个月至12岁；入选标准：(1)符合诸福棠实用儿科学第8版支原体肺炎的诊断标准[5]，病情发展符合难治性支原体肺炎；(2)入院时病程2周内，白细胞、CRP、PCT、IL6等炎症指标正常或稍高，实验室检查无其他病原感染依据；(3)无支气管哮喘、肺发育不良、气道发育异常、营养不良及先天性疾病等其他疾病。根据糖皮质激素使用不同分为两组，两组患儿年龄、性别、发病时间、治疗前病情等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患儿均无糖皮质激素使用禁忌证。

1.2 方法

两组均常规予以大环内酯类治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠组使用甲泼尼龙琥珀酸钠4～6mg/kg·d *3～5d，地塞米松组使用地塞米松0.3～0.5mg/kg·d*3～5d，两组均有部分患儿酌情延长至5～7d，或反复使用。

1.3 疗效判定标准

患者治疗疗效、退热时间、咳嗽明显缓解时间、肺部体征消退时间均以各自平均天数为节点，分为显著和一般。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

70例难治性肺炎支原体患儿，其中肺实变19例次、肺不张9例次、胸腔积液20例次、肺坏死2例次，58例行纤支镜灌洗治疗，2例次因病情反复予以丙球支持治疗，1例行胸腔穿刺。

2.2 统计学结果

两组治疗疗效、退热时间、咳嗽明显缓解时间、肺部体征消退时间比较，甲泼尼龙琥珀酸钠组与地塞米松组患儿退热时间差异有统计学意义(P<0.01)，治疗疗效、咳嗽症状明显缓解时间、肺部体征消退时间差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1，2，3，4)。

表1 甲泼尼龙琥珀酸钠组与地塞米松组治疗疗效对比

表2 甲泼尼龙琥珀酸钠组与地塞米松组退热时间对比

表3 甲泼尼龙琥珀酸钠组与地塞米松组咳嗽明显缓解时间对比

表4 甲泼尼龙琥珀酸钠组与地塞米松组肺部体征消退时间对比

3 讨论

肺炎支原体肺炎临床表现为发热、剧烈咳嗽、胸片改变呈多样性，支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎均可，且可相互转换，还可伴有肺外浸润。近年来难治性肺炎支原体肺炎有增多趋势，发病机制目前尚不清楚，其机制考虑与可能存在耐药性基因、机体炎症反应过强及大量细胞因子释放有关。黄金文、郑宝英[6,7]等研究表明，肺炎支原体的致病方式主要有三种：①支原体膜脂蛋白经人体TLR2识别后激活固有免疫系统，活化特异的信号转导途径并诱导巨噬细胞或自然杀伤细胞等产生相应的促炎症细胞因子和介质；②肺炎支原体黏附至效应细胞后可通过与TLR4相互作用诱导巨噬细胞自噬，并最终分泌大量的促炎症细胞因子；③肺炎支原体产生毒素可激活炎症小体，促进IL-1β的产生。

不同的糖皮质激素在起效时间、作用时长以及药物代谢过程都有着不同。甲泼尼龙蛋白结合率为77%，半衰期为12～36h，通常给药 4～6h后可观察到临床疗效，为中效糖皮质激素。地塞米松血浆蛋白结合率较其他皮质激素类药物低，其血浆半衰期在36～54 h左右，注射后1h可达峰值。糖皮质激素对难治性支原体肺炎的作用机制，主要涉及糖皮质激素用药后可阻断炎症介质的释放起到免疫调节作用，同时，激素可改变毛细血管通透性和小血管张力，抑制炎症因子浸润，激素通过早期抑制炎性反应，达到提高疗效的目的[8]。宋宪蓉等[9]研究认为，支原体肺炎患儿在应用抗生素治疗的基础上，辅助小剂量糖皮质激素可显著促进患儿肺部影像学改善，减少患儿的发热时间和咳嗽时间，足量、足疗程、序贯性使用敏感的抗生素进行治疗，合理应用激素，积极防治并发症，可取得较好的疗效。

国外有研究发现[10]，在儿童难治性支原体肺炎患儿的临床治疗过程中，采用甲泼尼龙琥珀酸钠短期治疗，能促使患儿在用药24 h内退热，且能有效缓解咳嗽症状。国外还有研究发现[11]，不同儿童难治性支原体肺炎患儿的临床特征存在差异，导致其对糖皮质激素的敏感性也不同。相较于国内，国外在甲泼尼龙治疗儿童难治性支原体肺炎的效果更为理想，可能是因为国内外患者对糖皮质激素有着不同的敏感性。国内赵春阳[12]等系统评价分析表明，甲泼尼龙琥珀酸钠对体温控制较地塞米松好，与本研究结论一致。

左满风[13]等研究表明早期(7～10d)使用糖皮质激素，退热时间和肺部阴影消失时间均较晚期应用缩短，那么早期识别RMPP至关重要。C反应蛋白(CRP)是急性时相炎症指标，有报道RMPP或重症肺炎支原体患儿多明显升高[14]，杨男[15]等研究表明，血清中CRP和乳酸脱氢酶升高可以早期提示RMPP发生的可能，外周血中中性粒细胞百分比、降钙素原(PCT)及D二聚体等指标的升高对RMPP的早期识别也有一定的提示作用。本研究的研究对象CRP、PCT、IL-6等炎症指标均正常或仅稍高，不能提示其发展为重症肺炎支原体肺炎，故糖皮质激素使用相对较晚，可能使得病程延长、病情进一步进展，若有明确的指标变化可早期识别RMPP，并且尽早干预，是否可缩短病程、预防病情进展，需要进一步去寻找并证实。

综上所述，合理使用糖皮质激素治疗难治性支原体肺炎疗效显著，甲泼尼龙琥珀酸钠与地塞米松在治疗重症支原体肺炎中疗效无显著差异，甲泼尼龙琥珀酸钠退热效果较地塞米松显著。