快速康复外科在人工股骨头置换术围手术期应用疗效的 初步报告

季苏楠，金琰斐，邓建华，吴俊，陆艳

(南通市第六人民医院，江苏 南通 226011)

0 引言

老年股骨颈骨折为常见的老年髋部骨折，由于极易出现股骨头缺血坏死及骨折不愈合，同时为避免长期卧床，及早恢复活动能力，尽可能采取手术治疗为目前国际较为公认的治疗理念[1]。对于65岁以上的老年患者，多数学者选择行人工关节置换术，其中包括人工股骨头置换术及全髋关节置换术。人工关节置换术相对闭合复位内固定术，创伤大、失血多，围手术期管理复杂，如何加快术后恢复，一直是广大学者积极探索的热点，而对老年髋部骨折患者，术后快速康复显得尤为重要。

快速康复外科 (fast track surgery，FTS)由丹麦医生Kehlet报道并推广，是指采用一系列优化的围手术期管理措施，力争降低患者心理、生理创伤及手术应激，从而达到 术后快速康复的目的[2-3]。国内自 2007年首先由黎介寿院士在胃肠外科方面开展了相关研究，取得了令人振奋的效果[4]。国内关节外科领域，很多学者亦在践行这一理念，中华医学会骨科学分会关节外科学组在2016年推荐了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[5]。我科自2018年1月至2019年12月，在23例人工股骨头置换术的围手术期管理中进行了初步探索，获得了较为满意的临床效果，现做一回顾，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1 至2017 年12月患者按传统理念管理，归为传统组：22例(男5，女17例，年龄63～86岁，平均78.3±2.2岁)，左侧9例，右侧13例；2018年1月至2019年12月按照FTS的方案进行围手术期管理及手术治疗的归为FTS组：共23例(男7，女16例，年龄64～91岁，平均80.2±1.7岁)，左侧7例，右侧16例。合并内科疾病情况：高血压病(7例vs 5例)，糖尿病(3例vs 4例)，该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。两组均采用后外侧入路行人工股骨头置换，按标准步骤行股骨颈截骨、股骨侧髓腔准备，打入非骨水泥型或者骨水泥型假体，安装双极头股骨头假体，复位。两组间一般资料经均衡性检验，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

患者纳入标准：根据股骨颈骨折(ICD10：S72.0)的诊断标准，诊断为新鲜股骨颈骨折：1)、髋部外伤史(3周内)；2)、体格检查：腹股沟区压痛，髋部及下肢轴向叩击痛(+)，主被动活动不配合；3)、骨盆及髋部X线(或者CT)提示：股骨颈骨折。患者年龄>65周岁。结合患者年龄、伤前活跃程度、心肺功能、功能期望值、经济条件，经科内阅片讨论适合行人工股骨头置换术者。排除标准：(1)股骨颈陈旧性骨折；(2)患侧髋关节陈旧性损伤；(3)同时存在其他影响下肢正常活 动能力及功能锻炼的疾病(如帕金森、脑卒中后肢体偏瘫等)；(4)合并其他部位骨折，影响术后功能锻炼及康复进程者。

1.2 方法

1.2.1 传统组

患者术前主诉疼痛难耐时临时给予塞来昔布口服，禁食、禁饮8h，实施全麻；手术后禁食、禁饮6h后开始进食、水；静脉镇痛泵+口服塞来昔布+必要时肌注地佐辛(患者无法耐受疼痛时)；低分子肝素(5000U i.H.Qd)。

1.2.2 FTS组

入院介绍手术相关知识及术后功能锻炼要点；入院后即开始口服塞来昔布，肌注地佐辛；术前4h禁固体饮食，2h禁流质饮食；FTS组有针对性的进行心理疏导，使患者变被动为主动，从而能配合治疗及护理。尽量选择腰硬联合麻醉(18例)；根据进出量及生理需要量严格控制术中补液；关闭切口时静滴氨甲环酸 1g，术毕关节 腔保留氨甲环酸2g(50mL 生理盐水稀释)1h 后开放引流(除外高凝状态及其他禁忌证)；手术后返回病房后2h开始进水，4h后进食；静脉镇痛泵+口服塞来昔布+肌注地佐辛+静滴丙帕他莫(除外禁忌证)进行术后镇痛；术后12h开始无痛下踝关节主动活动、髋膝关节被动活动；术后48h开始坐起及离床活动。

1.3 观察指标

手术后疼痛程度VAS。手术情况住院时间及住院费用；

1.4 统计学方法

SPSS 20.0统计软件分析，计量计数资料采用t/c2检验，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 传统组及FTS

差异具有统计学意义(t=8.35，10.60，6.77，10.93，P组术后早期疼痛程度比较术后早期(12h、 24h、48h、72h)疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分：FTS组(2.7±1.3、2.2±0.9、1.6±0.9、1.3±0.6)均明显低于传统组(5.3±0.7、4.4±0.4、3.3±0.8、3.1±0.5)，<0.05)见表 1。

表1 两组患者术后不同时间疼痛VAS评分比较结果

2.2 手术情况住院时间及住院费用

术中出血量两组相似(233.7±17.7mL vs 236.3±11.6mL)，差异无统计学意义(t=0.58P>0.05)。术后引流量：FTS组明显低于传统组(137.3±31.6mL vs 254.3±23.3mL)，差异具有统计学意义(t=14.13P<0.05)。术后卧床时间：FTS组短于传统组(79.2±13.1h vs 115.5±17.2h)，差异具有统计学意义(t=8.05P<0.05)。住院时间：FTS组低于对照组(15.2±1.3天 vs 15.8±1.7天)，但差异不具有统计学意义(t=1.33P>0.05)。医疗费用(剔除耗材费用)：FTS组略高于传统组(¥13937.4±358.2 vs ¥13797.4±295.4)，差异不具有统计学意义(t=1.44P>0.05)，见表2。

表2 手术情况住院时间及住院费用比较

FTS组4例、传统组9例术后贫血(Hb<70g/L)，予输血支持。FTS组1例、传统组1例 术后切口脂肪液化，延迟拆线及出院。

3 讨论

3.1 人工股骨头置换术在老年股骨颈骨折治疗中的价值

股骨颈骨折属于老年患者髋部骨折的重要部分，国际国内公认的治疗观点早已统一，即尽可能手术治疗，重建稳定的髋关节，及早离床活动，尽可能避免长期卧床并发症的发生[1]。股骨颈骨折股骨头缺血坏死及骨折不愈合的高发生率，结合老年患者预期寿命考虑，对于>65的老年股骨颈骨折，创伤及关节外科学界观点基本一致，绝大多数学者均支持行关节置换术[6]。股骨头置换术相对人工全髋关节置换术在髋臼侧磨损、使用寿命、腹股沟区疼痛方面存在劣势，而新近的研究显示人工股骨头尤其是双极头假体置换较THA在再手术率、术后脱位发生率方面有显著优势[7]，同时远期效果二者相似[8]，且其手术创伤小、费用较低，在预期生存寿命较短、身体状况不佳、手术耐受性差的患者中，仍有使用价值[9-10]。我科目前对于年龄大于75岁，预期生存寿命在 10～15年的老年股骨颈骨折患者，及部分心肺功能较差、活动量少、对关节功能期望值不高的患者，施行股骨头置换术治疗，术后随访功能满意，医疗费用相对较低，我们认为在三线城市人工股骨头置换术有较高的使用价值。

3.2 快速康复理念

由丹麦医生Kehlet报道并推广，2002 年开始逐步被大家所知晓并接受，国内最早为东部战区总医院黎介寿院士推广。其主导思 想主要为三个部分：(1)术前使患者具备身体与精神双方面的准备；(2)降低治疗措施对患者身心产生的应激；(3)阻断机体传入神经对应激信号的传递。这一新的外科治疗理念将一系列饮食、麻醉、疼痛控制及手术方式等新技术与围手术期促进康复的方法有机结合，达到减少应激、缩短住院时间、加快术后康复、降低并发症、减少住院费用等目的[4,11-12]。理论上讲，快速康复措施确实有其独到的应用价值。国内中华医学会骨科学分会关节外科学组在此基础之上，在2016年制定并推广了《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》，其在患者教育、营养支持、麻醉管理直至术后随访管理等17个方面对关节置换手术围手术期加速康复提出了指导性建议[5]，使得快速康复外科理念的应用更加规范化，这将对提升我国关节外科围手术期管理水平大有裨益。

3.3 快速康复外科理念在行人工股骨头置换术治疗的老年股骨颈骨折的优势

人工股骨头置换术虽然较全髋置换术创伤小，然而禁食及手术应激导致的内环境紊乱、出血、疼痛仍是关节置换围手术期管理三大难题[13,14]，我们参照国内外学者的经验，在应用FTS理念方面进行了一些探索。

在术前准备方面，传统认为术前禁食能减少麻醉药物引起的气管内误吸的危险，然而这一做法循证医学方面缺乏充分的依据。胃肠功能正常的情况下，进食流质2h后可排空，进食固体食物4h后可排，手术前夜禁食禁饮极大地扰乱了机体的内环境，这对老年患者的水、电解质平衡的影响尤其明显[15]。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策 略专家共识》建议：推荐：(1)麻醉前6h禁食蛋白质类流质(牛奶、肉汤)；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀饭、馒头)，麻醉前2h禁饮清亮液体；(2)采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；(3)采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食；(4)尽量控制输液。在我们 的实践中，无一例发生呛咳及误吸。

传统观念上，髋关节置换绝大多数采用全身麻醉，从麻醉的角度，有利于术中管理，但是对于心肺储备功能差的高龄患者，术后容易出现痰多、肺部感染、甚至拔管困难等，术中不加控制的补液，术后并发心衰、肺水肿、低氧血症等，FTS认为应尽可能采用对全身干扰小的硬膜外置管或者联合外周神经阻滞，术中限制性补液，保温保暖，从而尽可能减少对心肺的激扰，利于术后恢复。

术中术后出血的控制是围手术期管理中的重要环节，根据FTS的理念，结合国内同行在髋膝关节置换术中控制出血的经验[5,16]，我们在非高凝状态、无相关血栓性疾病等禁忌证的患者术中关闭切口时使用氨甲环酸临时静滴并关节腔局部灌注并保留1h，有效控制术中创面渗血，数据显示较传统组术后引流量显著减少，本文FTS组明显低于传统组(137.3±31.6mL vs 254.3±23.3mL)，差异具有统计学意义(t=14.13P<0.05)，同时严格控制输血指征，减少了术后不必要的输血，节约了宝贵的血制品资源，减少了潜在的感染性疾病传播风险。

传统观念认为手术引起的疼痛是不可避免的，然而疼痛轻则影响患者睡眠、饮食及早期自主活动，重则导致高水平的应激、高儿茶酚胺水平、异常的呼吸节律、酸碱失衡、循环容量不足及后续补液带来的水电解质紊乱等一系列机体内环境的紊乱，间接增加心肺负担，对于自稳能力较弱的老年患者来讲，如雪上加霜。FTS超前镇痛及术中术后多模式联合镇痛减轻了疼痛应激，本文术后早期(12h、24h、48h、72h)疼痛视觉模拟评分 法(VAS)FTS组(2.7±1.3、2.2±0.9、1.6±0.9、1.3±0.6)均 明显低于传统组(5.3±0.7、4.4±0.4、3.3±0.8、3.1±0.5)(P<0.05)，与贺悦[17]报道观察组在术后 24 hVAS(3.8±1.1)、术后48 h VAS(2.7±0.8)均低于对照组患者(5.1±1.2)(4.1±1.3)(t=5.367，6.153P<0.05)一致。从麻醉方式的选择、术后早期进食、全程无痛、减少血液丢失等，多方位尽可能小地干扰机体内环境，有其理论上的优势[18]，我们初期的临床效果已证实了这一点。患者术后在一种无痛、更加接近伤前生理状态的情况下，快速离床活动，FTS组术后卧床时间短于传统组(79.2±13.1h vs 115.5±17.2h)(t=8.05P<0.05)，与翟婉雪[19]报道的观察组下床行走时间(2.56±0.49)天短于对照组(5.19±1.07)天(t=12.443P<0.05)相似。甚至恢复正常行走能力，正是老年髋部骨折治疗原则的精髓所在。

本研究两组患者在住院时间及住院费用上的差异不具备统计学意义，可能与研究例数较少有关。我们推测，在应用FTS理念的患者中，其治疗费用、住院时间应该比传统组少，虽然术后早期镇痛增加了一部分治疗费用，但是得益于FTS，患者术后水电解质酸碱失衡、术后输血、心肺功能障碍等并发症的发生率降低，因而节省了治疗并发症的费用，住院时间相应缩短，临床研究已证实这一点[20,21]，具体还需要进一步增加样本量，或者多中心参与，设计更加可靠的前瞻性研究来证实FTS在关节外科围手术期管理中的优势和魅力。

综上所述，FTS可降低手老年患者的术后应激水平，加速康复过程，但不应以追求快速康复、减少住院时间为目的，应该个体化应用，具体情况具体分析，结合患者的认知水平、期望值、生理条件等，医患护通力合作，安全、满意的达到治疗效果才是临床治疗的宗旨。随着学界对 FTS 认识的加深，实践的深入，理念的完善，应用范围的扩大，其将在多学科的治疗中为患者带来更大的益处。