以人为本护理理念在手烧伤瘢痕患者手术护理质量中的应用效果评价

2021-08-18杨姣郝凯凯

世界最新医学信息文摘 2021年64期

杨姣，郝凯凯

（1.空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科，陕西西安；2.空军军医大学第一附属医院心脏内科，陕西西安）

0 引言

据报道，全球手部烧伤在烧伤中的发生率高达4‰[1]。烧伤深度在深Ⅱ度以上时，往往会留下瘢痕，产生瘢痕挛缩[2]。瘢痕挛缩是一种由纤维无序增生导致的纤维性疾病，常发生在伤及真皮层的烧创伤之后。瘢痕挛缩会导致手的正常活动受限，而长期瘢痕挛缩易造成深部组织的继发性挛缩畸形，进一步加重肢体的功能障碍[3]。手既是劳动器官，又是社交器官，对功能和外观的要求都很高。手部烧伤挛缩畸形的治疗方法较多，包括手术治疗、药物治疗、激光治疗、分子靶向治疗等，而手术治疗为其最常用且最有效的方法[4]。但患者往往需要反复多次手术，才能达到最好的治疗效果，这又加重了患者的心理负担，因此改善患者术前负性情绪、提高患者手术护理满意度为护理重点。本研究引入“以人为本护理，以患者为中心”的护理理念，始终贯穿手术护理中，观察患者术前负性情绪、手术护理满意度和术后手部功能及瘢痕恢复情况，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年5月至2018年11月在我院烧伤与皮肤外科预期行烧伤后手部瘢痕切除植皮手术治疗的患者200例。纳入标准：（1）烧伤后手瘢痕挛缩患者；（2）年龄范围：18~60岁；（3）知情同意，自愿参加，签署知情同意书。排除标准：（1）患者依从性差；（2）患者无民事行为能力或限制民事行为能力；（3）伴有心血管事件、脏器功能衰竭等其他严重疾病；（4）调查问卷非患者本人作答；（5）未签署知情同意书。按照随机数表法将患者分为两组，每组100人。观察组100人，其中男性53例，女性47例，年龄分布18~60岁。对照组100人，其中男性51例，女性49例，年龄分布18~60岁。两组患者年龄构成、男女比例、受教育程度之间差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

两组患者均行“手部瘢痕挛缩整形修复术”。术前医生对患者手部瘢痕畸形进行病症分析并制定适当的手术方案。对患者全麻后做好消毒工作，在瘢痕张力较大部位切开皮肤至浅筋膜层，彻底去除瘢痕性隔层，避免对手部神经和血管造成损伤，瘢痕切除后行软组织松解，对手畸形部位进行关节矫正，用适当大小的克氏针固定。根据瘢痕形状设计“Z形”“M形”或“V-Y形”局部皮瓣缝合，后外漏部位行全层皮片移植修复。

1.3 研究方法

对照组接受一般常规护理，包括入院教育、遵医嘱护理、饮食护理、用药指导及健康教育等。观察组除基本常规护理外，贯彻以人为本护理理念，具体措施如下：（1）手术前一日手术室护士深入病房，全面了解患者的基本信息，热情主动地与患者沟通，介绍手术的优缺点、适应证、安全性和有效性。根据患者不同心理状态的临床表现，进行个体化的科学宣教和心理护理，介绍术后的限制性体位和预防措施以及护理人员的准备工作，减轻患者心理负担，帮助其树立信心，消除对手术的焦虑和恐惧。这种护患沟通要选择患者能听懂的语言和恰当的表达方式，使患者到达心理上的舒适，积极配合治疗[5]。（2）手术开始前30 min，先将室内温度调至22~25 ℃，湿度控制在50%左右，将手术间背景音乐选择轻松悦耳的旋律，因为音乐能够让患者心情放松，有利于心理状态的调整，缓解紧张、焦虑的情绪，让患者安静下来，从而降低刺激风险[6]。（3）患者进入手术间后，护理人员要协助患者平卧位于床上，四肢取舒适体位，建立静脉通路，同时做好保暖工作，对患者隐私绝对保密，禁止参观人员进入手术间，以降低对患者内心的刺激，有利于手术顺利进行[7]。（4）疼痛可引发紧张和焦虑，诱发血管痉挛[8]。术后多与患者沟通交流，建立相互理解、相互信任、相互支持的护患关系，给患者充分的安全感，发挥心理镇痛的作用，提高疼痛阈，及时遵医嘱给予镇痛药物，减轻疼痛，促进康复[9]。（5）患者术后采取限制性体位，可帮助其在床上进行被动活动，每日3~5次，每日活动时间可逐渐增加，防止压疮和血栓形成，创面愈合良好后，可进行主动活动，指导患者进行功能锻炼，防止瘢痕再次形成，在功能锻炼时，动作要轻柔，护理要周到，使患者感到舒适，调动患者主动活动的积极性，主动的功能锻炼往往能取得被动功能锻炼无法替代的效果[10]。（6）召开家属座谈会，加强宣传教育，让患者家属了解家人的陪伴、亲人的鼓励安慰对于消除患者不良情绪的重要性；开展亲情互助活动，帮助家属提高照护能力，学会主动关心安抚患者，增强患者对抗疾病的信心，构建良好的社会支持系统。（7）患者出院后佩戴压力手套，积极进行康复训练，家属对患者的功能锻炼进行记录，并给予督促，护理人员电话随访1次/周。

1.4 调查工具

1.4.1 负性情绪评定标准

采用症状自评量表（SCL-90）分别对两组患者负性情绪进行评价，该量表包括9个因子，每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点，分别为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性等。整个量表共有90个项目，按5级记分（从0~4级），分别表示为：0=从无，1=轻度，2=中度，3=相当重，4=严重[11]。具体分析指标详见量表说明[12]。SCL-90总评分以阳性项目数计算，阳性项目是指记分1~4分的项目（阴性项目是指记分0分的项目）。

1.4.2 手术护理满意度评定标准

采用自编的满意度评价表由患者独立评价，该评价表包含10个问题，按照5级评分，分别表示为：0=非常满意，1=满意，2=一般，3=不满意，4=非常不满意。

1.4.3 手部功能及瘢痕恢复评定标准

两组患者均于术后6个月门诊复查，护理人员对其做以下评定。

1.4.3 .1 手部功能

依据Carroll氏上肢功能评定标准[13]对两组患者的手部功能进行测评，共包括33个测试项目，采用Likert4级评分法，“0分”表示全部不能完成；“1分”表示只能完成一部分；“2分”表示能完成，但慢或笨拙；“3分”表示能正确地完成。总分99分，得分0~75分、76~89分、90~99分分别表示较差、一般、优良。总恢复率＝（优良+一般）/总例数×100%。

1.4.3 .2 手部瘢痕恢复情况

采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）[14]进行评估。量表从色泽（M）、厚度（H）、血管分布（V）和瘢痕柔软度（P）四个方面进行评估，总分15分，分值越高，瘢痕严重程度越高。其中以VSS评分≤5分为轻度瘢痕，6~10分为中度瘢痕，11~15分为重度瘢痕。

1.4.4 资料收集方法

采用问卷调查法对2016年5月至2018年11月我院烧伤与皮肤外科行烧伤后手瘢痕切除植皮手术治疗的患者行症状自评量表（SCL-90）和手术护理满意度评价表的调查。由研究者征求患者及家属同意后，在指导下完成问卷，患者及家属均被提前告知问卷调查的目的。问卷均在出院前1日发放，共发放问卷200份，回收有效问卷200份，有效回收率100.00%。所有参与调查的患者均符合纳入标准，无排除标准的情况。

1.4.5 统计方法

采用SPSS 20.0软件进行数据整理和统计学分析。统计学方法包括两独立样本t检验、Pearson相关分析、计数资料的χ2检验等，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手烧伤瘢痕患者术前负性情绪评分比较

对照组和观察组烧伤瘢痕患者术前负性情绪SCL-90总评分分别为（44.32±20.67）分和（33.98±17.82）分，观察组的术前负性情绪明显低于对照组，结果差异显著，具有统计学意义（P<0.05），见表1、图1。

表1 两组手烧伤瘢痕患者术前负性情绪评分比较（±s, 分）

项目对照组（n=100）观察组（n=100） t P SCL-90总评分 44.32±20.67 33.98±17.82 3.788 <0.05躯体化 2.03±1.12 1.55±1.104 3.067 <0.05强迫症状 1.18±1.01 1.47±1.26 1.744 <0.05人际关系敏感 2.43±1.55 1.76±1.19 3.393 <0.05抑郁 2.43±1.14 1.74±1.07 4.110 <0.05焦虑 2.17±0.93 1.73±0.96 3.243 <0.05敌对 1.66±0.99 1.50±0.87 1.217 <0.05恐怖 1.71±1.26 1.31±0.87 2.656 <0.05偏执 1.85±1.22 1.44±1.05 2.521 <0.05精神病性 1.83±1.432 1.18±0.803 3.959 <0.05

图1 两组手烧伤瘢痕患者术前负性情绪的比较

2.2 两组手烧伤瘢痕患者手术护理满意度的比较

对照组和观察组手烧伤瘢痕患者手术护理满意度评分分别为（22.42±7.39）分和（26.47±7.48）分，观察组的手术护理满意度评分明显高于对照组，结果差异显著，具有统计学意义（P<0.05），见表2、图2。

图2 两组手烧伤患者手术护理满意度的比较

表2 两组手烧伤瘢痕患者手术护理满意度的比较（±s, 分）

组别 n 手术护理满意度评分对照组 100 22.42±7.39观察组 100 26.47±7.48 t-3.850 P<0.05

2.3 负性情绪的改善明显提高手术护理满意度

以SCL-90总评分和手术效果满意度为变量进行相关性分析，其Pearson相关性系数r=-0.448，t=7.048，认为SCL-90总评分和手术护理满意度存在直线相关性（P<0.05），见图3。

图3 负性情绪与手术护理满意度的相关性分析

2.4 两组患者术后6个月手部功能及瘢痕恢复情况的比较

结果显示，术后6个月，观察组患者手部功能及瘢痕恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3~4。

表3 两组患者术后6个月手部功能恢复情况的比较[n(%)]

表4 两组患者术后6个月VSS量表评分及瘢痕评估情况[±s, n(%)]

组别 VSS评分瘢痕评估结果轻度中度重度对照组（n=100）6.52±1.63 60（60.0） 22（22.0） 18（18.0）观察组（n=100）5.03±1.08 78（78.0） 19（19.0） 3（3.0）t/χ2 9.8821 4.0328 P 0.0000 0.05

2.5 典型病例

患者男，34岁，术前双手手指瘢痕粘连合并屈曲畸形；行瘢痕畸形矫正全厚皮片移植手术半年后，患者手部瘢痕挛缩畸形基本消除，手部功能完全恢复，见图4~7。

图4 术前右手

图5 术前左手

图6 术后7 d

图7 术后6个月，双手恢复良好

3 讨论

本研究结果显示，对照组和观察组手烧伤瘢痕患者术前负性情绪SCL-90总评分分别为（44.32±20.67）分和（33.98±17.82）分。与金华等[15]建立的中国正常成年人SCL-90常模（24.92±18.42）分相比，手烧伤瘢痕患者术前会产生明显的负性情绪。而采用以人为本护理的方法后，手烧伤后瘢痕切除植皮手术患者其负性情绪得到明显改善，但仍明显高于正常成年人常模。本研究还发现，与常规护理相比，以人为本护理可以明显提高患者的手术护理和手术效果满意度。进一步研究发现，护理模式的转变与患者负性情绪具有明显的负相关性，以人为本护理不仅可以改善患者负性情绪状况，还能改善医患之间的关系，提高患者对手术护理的满意度。术后6个月随访显示，观察组患者手部功能及瘢痕恢复情况明显优于对照组，患者对手术效果满意度更高。

手部烧伤后瘢痕挛缩畸形导致的功能障碍在临床上较为常见。由于手的功能极为重要，易引起患者本人和周围人群的过度关注，患者常因工作生活受到严重影响而产生抑郁情绪[16]；加之由于医院的特殊环境，其他患者的影响以及对手术本身的恐惧，往往会使患者产生焦虑、抑郁、恐惧、人际关系敏感和偏执等不良情绪[17]。严重者甚至会有自杀倾向，直接影响患者及其家人的生活质量。手术治疗虽能一定程度上改善外观及功能，但无法还原患者原有状态，无法彻底解决患者心理问题。有研究表明，实施心理护理干预可有效缓解烧伤瘢痕患者的焦虑、抑郁情绪[18]。以人为本护理是心理护理的重要内容，是“以人为本，以患者为中心”的整体护理，是适应当今社会需求而产生的一套先进的护理思想与护理观念，其宗旨是以人为中心，以现代护理观念为指导，是将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的工作模式[19]。实施以人为本护理，要求护士具有评判性思维能力，不断更新知识结构，掌握扎实的理论知识、熟练的操作技能、个性化沟通技巧和社会心理学知识，树立新的护理理念。护士在实施以人为本护理过程中，提高了发现问题、解决问题的能力，并在护患沟通中不断总结经验，持续改进护理流程中存在的问题，完善工作流程，优化沟通技巧，提高了护士的专业水平。

3.1 以人为本护理减轻了患者术前负性情绪

手术治疗是手部瘢挛缩畸形矫正的常见治疗，但患者对手术的恐惧、对病情的担忧、对手术的效果等心理状态都易导致术前负性情绪和应激反应等发生。负性情绪引起的应激反应是指当有害刺激刺激机体时，引起下丘脑大量释放促肾上腺皮质激素及糖皮质激素，引起非特异性紧张状态，在临床上主要表现为肾上腺素、血氧饱和度、心率、血压和体温等指标异常[20]，不仅严重影响手术疗效，而且间接导致手术费用的增加。通过以人为本护理，加强与患者术前沟通、心理疏通，对疾病预后相关的健康教育知识；进入手术室后，为患者营造温馨舒适的手术环境，尽量减少护理操作对患者的刺激。减轻了患者术前负性情绪，使得患者以更好的心态迎接手术。

3.2 以人为本护理提高了患者手术护理满意度

手术室护理是手术的基础，护理质量对手术满意程度有直接影响。常规手术护理局限于护士被动执行医嘱、完成护理工作和对手术的辅助与配合，让患者感受“机械化、规律性”的护理诊疗，缺乏人文关怀和疾病健康教育知识，缺少与患者的交流，忽视了患者心理及生理上的护理需求。实施以人为本护理，从以疾病为中心转向以患者为中心，护士主动与手术医生、麻醉医生和患者沟通，关心患者，了解患者需求，为患者提供个性化的优质护理服务，使其对疾病和治疗有正确的认识，减缓焦虑恐惧心理，减轻术前负性情绪，以乐观的心态积极配合手术护理工作，使护患关系更加融洽，患者对手术护理和手术效果更加满意。